你測的血糖值是提供訊息的事實或是教科書的目標值？

【文、圖／選自左岸文化《照護的邏輯》，作者安瑪莉‧摩爾】

提供訊息的事實或是目標值

在糖尿病門診的諮詢室裡，醫師跟病患彼此面對面。佐馬先生最近才剛被診斷出來有糖尿病，還不太清楚可能會發生什麼事，因此，今天醫師要跟他做解釋，所以事情就這樣攤在眼前，他們準備好要進行一場困難的對話。此時正在進行的是：專家盡力「提供不涉及價值的資訊」嗎？不是，我們看到的不是如此。在這種場合，以照護的邏輯來說，透過清楚討論，或者交付一份彩色的宣傳手冊，就要來傳遞一整組事實真相，實在是不夠的。佐馬先生並不是一個需要取得糖尿病知識的學生，他是個需要學著如何與之共存的病人。與糖尿病共同生活，會耗費他許多時間，也費神費力。糖尿病有可能會帶來一些讓人不舒服的併發症，如果還假設診間這些待說明的事實是價值中立的，實在有些荒謬。這些併發症很麻煩，想要直球面對這些負面後果，需要的是良好的照護。你得了糖尿病，的確很糟，但是同時，病患不該就只是覺得悽慘，因此，醫師會強調說，幸好現在對糖尿病有很好的治療方法。但這樣的平衡其實很不穩。是應該有些空間容許悲傷，但不能太多；醫師要提供安慰，但同時也要會鼓勵。固然受苦必然被當成壞事，我們也必須同時把疾病看成是總有辦法可加以應付，生活也會繼續過下去。

「照護的邏輯」要求專業人員不要把事實當成是價值中立的資訊，而是要注意事實當中的價值為何。早在對病人解釋事實的那一刻之前，價值就已經產生作用。舉個例子，某人血糖被發現是15mmol/L（270 mg/dL）。這並非中立的事實，而是有些不正常： 15mmol/L的血糖值太高了，因此在醫院裡，血糖值（以及尿素濃度、血色素值與其他實驗室檢查的結果）根本不被稱為事實，它們被叫作數值：血液數值。測量血液數值是糖尿病治療與生活的重要面向。糖尿病的身體無法由內調控自己的血糖，在沒有糖尿病的身體裡，血糖上升會引起胰島素的增加，胰島素再指引身體細胞吸收糖分。在糖尿病人身上，這個回饋系統失靈了。除非你由外注射胰島素，否則餐後血糖會上升。當你注射胰島素時，細胞會燃燒或者儲存現在可以吸收的糖分之後，血糖值就下降。當血糖值更低的時候，沒有糖尿病的身體會開始製造升糖素來釋放身體的糖存量。糖尿病的人身上，這種反向調節也無法適當運作，因此，有糖尿病的人的血糖值也會變得太低，除非再次由外介入，並且吃點東西之類。血糖真的很低時，會讓人進入昏迷狀態，在那種狀態中，他們也不能吃東西了，就需要其他人幫他們打升糖素。

凡此種種都說明了血糖值是所謂的「事實數值」（fact-values），它們的重要性來自於它們與標準值（也就是正常血糖值）的關係。但是所謂「正常血糖值」這個規範性的事實（normative facts），本身也不是個簡單給定的事實，並不是個「我們」確確實實知道為事實的東西。這樣說聽起來奇怪，所謂人類正常血糖值這種尋常事物，不是現在早就清清楚楚地被確認了嗎？其實並沒有。對於極端值來說，判斷上比較容易： 15mmol/L（270 mg/dL）的血糖值太高，而2mmol/L（36 mg/dL）太低。有趣的是，這些特別的事實數值，沒有讓人有太多選擇的餘地。15mmol/L（270 mg/dL）的血糖值具有太大的破壞性，如果身體沒有被保護，就會嚴重受害。如果一個人血糖只有2mmol/L（36 mg/dL）不需要鎮靜地考慮自己可以有哪些選擇，因為根本沒有選擇，別遲疑，吃東西就對了！但是，到底哪裡是臨界？要超過哪一點之後就不能再算正常而得開始介入？

首先，我們來看看標準值的下限。到底要到何時，血糖值（血中的葡萄糖濃度）才變得太低？用醫療術語來說，低血糖（hypoglycaemia）從哪裡算起？荷蘭語的糖尿病教科書Diabetes Mellitus 這麼寫（我翻譯如下）：「對於沒有糖尿病的人來說，血糖值會在3到8mmol/L（54~144 mg/dL）之間，要看距離最後一次用餐時間有多久。一般來說，對於糖尿病的患者，血糖值3.5 mmol/L （63 mg/dL），就算是達到低血糖的標準。」這位作者（提蒙．凡．哈夫頓）在上述引言中並未提及，但是如果你的血糖值低於3.5mmol/L（63 mg/dL），你會開始覺得暈暈的、容易發脾氣。再提供另外一個說法。由愛迪絲．德．布拉克撰寫的博士論文《胰島素引發的低血糖與葡萄糖的反向調節》中提到另一個低血糖的切分點：「低血糖可以定義為血中葡萄糖濃度低於3.9mmol （70.2 mg/dL），因為對於健康狀態的人而言，葡萄糖反向調節，會在這個數值時開始運作。」

這兩個數值並不是來自於不同國家或專業，他們都來自於Z醫院。哈夫頓甚至督導了布拉克的研究（她在論文的致謝辭表達了對他的感激），但是這兩個數據卻不同。重點並不是說某個數字是真的，而另一個有誤，也不是說這存在著什麼爭議，而是說這些數字都是可調整的。兩位作者都知道這件事情，所以他們避免使用太篤定的宣稱。他們用「一般來說」跟「或可定義」來調整定義。也可能還有其他種做法；有些特定的案例也會有其他定義的方式。身體並無法指定要用哪個數字，因為它也不知道數字要拿來幹什麼。這完全取決於實作。教科書是針對（未來的）醫師在臨床諮詢時而寫的，因此就提到了3.5mmol/L（63 mg/dL）的低限，因為這是人們開始感覺自己低血糖（hypoglycaemia）的血液數值，而且要幫助醫師了解病人的狀況，這數值是最有參考價值的。這數值也是可以交代給病人的好資訊，因為這跟他們自己的身體經驗相符合。他們也許能摸索了解，降到了這個數值，最好吃些東西。相對地，那本博士論文探討的是低血糖與葡萄糖反向調節的研究，在此情境下，以3.9mmol/L（70.2 mg/dL）作為正常值低限，較適合發展論證，因為這是沒有糖尿病的人反向調節開始的血糖值。

在照護的邏輯裡，血糖值的低限，並不是那種既定的事實，可以決定接下來的行動。但是這表示在照護過程中，不可能一開始就把事實放在檯面上，然後加上我們認定的價值，最後就可以決定要做什麼。這並不是說，我們想要什麼，事實就會長成那個樣子；而是說，「照護的邏輯」的實作，並不是以線性的方法進行的。所謂「合理的行動流程」，和相關的「規範性事實」，是相互構成的。照護實作既有韌性，也有適應力。好的切分點，是能符合特定情況，而非一體適用。建立這個切分點，需要考量許多因素，例如努力做好測量、能夠感受低血糖來臨、以及衡量自己所需（想要在花園裡工作，還是要去散散步）。你實際上的狀況，會影響你的切分點。對於正常血糖值的上限，也是類似的道理。依照教科書Diabetes Mellitus的說法，通常對於沒有糖尿病的正常人，8mmol/L（144 mg/dL）是可以達到的最高值。然而，對於有糖尿病的人來說，這並數據並不是很有用。因為他們需要借用外力來控制血糖，他們所在意的「上限」，與其說是個事實，不如說是個任務。這是個不可以超過的血糖值，要權衡胰島素注射、飲食、運動等等行動，來保持低於該值。這個血糖值是為他們設定的，或者說，他們要跟醫師共同合作達到目標，因此叫做「目標值」。

臨床流行病學研究指出，避免血糖值高過10mmol/L（180 mg/dL）是合理的。一個血糖大多時間都低於此值的人，發展出糖尿病併發症（如失明、動脈硬化以及神經病變）的風險較低。然而，這並不表示保持在10mmol/L（180 mg/dL）以下，對任何時候的任何人，都是個好的目標值。自從引入了快速釋放型的胰島素，讓人可以在每餐之前注射，這種目標值才變得可行。罹患糖尿病的人，如果只施打緩慢釋放型的胰島素，而且一天只打一次，是不可能保持低於10mmol/L（180 mg/dL）的上限。對於剛被診斷出糖尿病的人，或者是生命中正處困頓的人來說，這個10mmol/L（180 mg/dL）的界線，也顯得太嚴苛了些。有些人偶而一次測量出超標的11mmol/L （198 mg/dL），就湧出一股強烈的失敗感，實在也沒必要。在照護的邏輯裡，好的目標值是實際上可以達成的數值，是技術上可行、同時不會過度破壞日常生活的數值。所以，目標值不能一開始就當成簡單的資訊來交代下去，因為在照護的邏輯裡，確認一個合適的目標值並不是治療的前提，而是治療本身的一部分。你並不是在行動之前就先確立目標值，而是在行動之中持續地尋找適當的數值。