醫病平台／細節最重要 (The devil is in the details)－從吳思遠醫師事件談起

大約兩週前，接到一個台灣的病人朋友轉寄的聯合新聞網4/12社會新聞報導，標題是【最大腫瘤設備代理商 疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患】。

「據調查，吳思遠共向3名病患詐欺，目前已有2人過世，病患自費金額都在20萬元，但吳施作的螺旋刀器材僅5萬元，簡直是欺負癌症病患。調查指出，吳思遠明知全額自費不得請領健保，但他一邊向病患詐騙，另一頭又向健保詐領費用，手段惡劣，涉及詐欺。吳思遠曾多次接受醫療節目訪談，探討體重下降可能是罹癌危險徵兆等醫療相關議題，也曾多次接受媒體採訪，談論目前臨床癌症治療的主流方式，而被業界視為該領域的名醫。」

這些聳動的言辭，的確能讓讀者熱血沸騰、義憤填膺；但是一個成熟、有法理的社會，是否應該先調查真象，而不是先定罪（手段惡劣，涉及詐欺），再問問題？甚至在最後一段的報導，似乎旨在影射吳醫師是個刻意塑造自己名醫行象的偽君子。「The devil is in the details.」這句常用的英文諺語意味在一個大標題底下，有許多隱藏的小細節。唯有透過了解細節才能接近真相。

我並不認識吳思遠醫師，我從沒聽過承業生醫，對萬芳醫院也不熟悉；他們的聲譽有待後續調查，可說是與我何干？但是我希望能從腫瘤醫學的觀點，澄清新聞媒體對此事件在某些細節上模糊不清的報導，減少社會大眾對醫療現狀的誤解。

吳思遠醫師是一個放射腫瘤科醫師。我是一個腫瘤內科醫師，雖然沒有放射腫瘤科的訓練，三十多年來與放射腫瘤科密切合作照顧癌症病人，我真正見證了放射腫瘤醫學得來不易的進步。

放射線治癌的效益與極限

放射線在癌症治療的效益上很接近外科手術，對於身體狀況不適合接受開刀的病人（例如患有嚴重心肺疾病的初期肺癌病人），或是手術刀到不了的地方（腦部深處的腫瘤），放射線治療可能是最佳治療選項。多數頭頸癌更是放射線治療領域裡的明珠，不僅能治癒癌症，也同時保留住維護病人生活品質的重要器官，例如聲帶。放射線治療也常常是手術治療的輔助，例如食道癌及直腸癌術前的合併化學治療及放射線治療能減少局部復發及遠端癌症轉移機率；乳癌局部切除術後的放射線治療也幾乎是常規的治療過程，以減低癌症復發的風險。

放射線治療有幾個極限。某些極限幾乎是無法克服的，例如某些癌細胞潛在的抗放射線傷害能力；通常合併小劑量的化學治療能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療的難關是它對腫瘤週邊正常組織（無辜的旁觀者，innocent bystander）的傷害，例如頭頸癌放射線治療過後，因為唾液腺的破壞造成的嚴重口乾症；肺癌放射線治療過程中，因為鄰近的食道受傷害造成的吞嚥困難及疼痛，有時候連水也無法下嚥。原因是放射線無法轉彎或改道，所經之處，殃及池魚是無以避免的。癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療，正常細胞卻承受不了太多的放射線傷害。放射線治療通常是 one time deal（單次的交易）；同一部位在腫瘤復發後，幾乎無法再一次接受根治性放射線治療（雖然有時低劑量的姑息性放射線治療還有可能），因為再次治療對週邊正常組織可能會是致命性的損傷。因此尋求精準腫瘤定位，降低週邊組織傷害，是近二十年來放射線治療研發的最重要的目標。

影像定位放射線治療

放射線用於腫瘤治療已經有一世紀之久的歷史。在我剛剛進入腫瘤醫學訓練之初，放射線治療的定位方式是由腫瘤科醫師在一張傳統的X光影片及病人的身體治療部位畫下一些交錯的直線，定下治療範圍，之後，製作鉛塊模型阻擋保護治療範圍外的正常組織；放射線源基本是單一的，即使使用鉛塊，病人體表的皮膚及腫瘤週邊的組織焦土般的傷害常常是很駭然的景像。

自從1990年代以後，一些放射線治療儀器加附影像定位設備，不僅能更精準地描繪不規則形狀的腫瘤，放射線源來自不同方向，減少週邊組織接受的放射線量，而腫瘤本身則得到最高的放射線治療劑量。讀者可能讀過或聽說過一些放射線治療方式，包括伽馬射線刀（Gamma knife），強度調控放射線治療（IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy），電腦刀（Cyberknife），螺旋刀（Helical tomotherapy），都是依據這樣的原則設計的放射線治療儀器及治療方式。今天癌症病人的放射線治療後遺症比起二十年前要減輕許多，是拜這些先進科技儀器之賜。

一分錢一分貨？

接受健保給付的放射線治療或是自掏腰包付20萬元做螺旋刀放射治療，是有如在路邊攤或是在豪華餐廳吃牛肉麵，其實是一樣的食材與滋味，只是名氣不同嗎？當然不是的！先進的放射線治療旨在增進精準性，減低長期後遺症；這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此，病人可能感受像是付了十倍高價錢的五星級飯店牛肉麵也沒有巷口轉角攤子的牛肉麵好吃到哪裡去，而有被「詐欺」的感覺。

癌症治療的新科技、新藥品，到處充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療的最終目標是延長餘命，新的昂貴不可及的檢驗及治療，往往沒有一般買賣交易上「一分錢一分貨」的標價原則。對個人而言，傾家蕩產的藥品可能只延長幾週到個把月的存活期；對國家而言，美國歷年醫療支出的急速成長，病人享受到餘命的改善卻是很有限的。話說回來，昂貴的醫療支出，不管在手術上、放射線治療、化學治療、標靶治療、免疫治療，的確大幅地改善了癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的治療終極目標，也是值得健保當局重新檢驗給付標準的思考方向。

吳醫師真的「詐欺」病人嗎？根據新聞報導，他所遭指控的三個病人案例中，至少有一個是第二次接受放射線治療。如果放療是唯一合適的治療選項，選擇較為精準的螺旋刀治療來減低後遺症，絕對是合理的。其他兩個案例也可能有螺旋刀治療遠優於一般放療的成效，讓他做出這樣的治療建議。至於醫院批價報帳，多數醫師是不清楚實際作業的。根據新聞報導，吳醫師在萬芳醫院工作七年多，如果他心存詐念，相信受影響的病人會遠超過三個病人。

健保給付標準應該與時更新、公平、透明

說實話，我不清楚健保所給付的放射線治療是什麼樣方式的放療？是否反應科技的進步？是否給治療醫師某些程度的彈性與決定權？是否公平、透明？如果病人選擇健保不給付的治療，那麼病人能不能仍然使用健保給付範疇內的錢，只負擔差價？我在台灣工作的兩年，落伍、僵化、不公平、不透明的健保給付制度令我挫折不已。不合理的健保給付，可說是造成醫界四大皆空（欠缺內、外、婦、兒新血醫師）、醫病關係緊張及醫療從業人員士氣低落的主要原因之一。吳思遠醫師事件、最近熱烈討論的達文西手術適應症及健保給付問題，正是「The devil is in the details魔鬼存在細節裡（細節最重要）」的又一表徵，是沉痾的健保體制冰山的一角。但願國人能正視這個嚴肅重要的議題，集思廣益，改革健保，成就與時更新、公平、透明的制度！