醫病平台／標準病人與真實人生

對著多設定為生理男性的假人模型，講出標準的術語，「先生、先生」對比鮮少出現的「小姐、小姐」，「我幫你放一下鼻胃管」、「我幫你放一下尿管喔，會有點痛，忍耐一下喔！」筆者的OSCE（Objective Structured Clinical Examination，客觀結構式臨床技能測驗）表現一直都低空飛過，畢竟評分的人不是對面的標準病人，而是隱身在中控室的考官，每項技術或問診的考驗都只有一次機會，不容許出錯。幸好當年醫師國考的OSCE只是試辦，工作後和真正的病人對話時，反而不會緊張，因為和自己照顧的住院病人互動總是來來回回，而非萍水相逢。即便上工的第一次值班就送了病人進加護病房，多日後也能釋懷，因為病人後來仍舊順利出院，人生很長，不像考試是一試定終身。

很多事情必須要反覆在假人身上練習，因為學長說：「放NG（指鼻胃管）的contraindication（禁忌症）是哪些？一定不要放的，要不然一支就是三千萬，最近急診又有發生放到肺的。」藉由OSCE練習是好是壞？透過擬真假人練習技術，道德上我們似乎進步了，但強調客觀和標準病人，我們好像越來越遠離真實的病人了。醫學生一直在課本、文字或練習中認識到並背誦各種「典型」表現，卻在病人身上辨識「變異」，並發現疾病的典型表現在世界上可能還比較少見；若病人的症狀非常「典型」，反而會讓人覺得很稀奇，也許還能寫份個案報告（case report）。

在重症且沒有家屬陪伴的病人身上進行侵入性處置，如在加護病房的病人身上放置中央靜脈導管，可能比在病房裡壓力來得小。可是為什麼現在做什麼處置，都會擔心出問題呢？值班時的壓力為何如此強烈？害怕家屬抱怨、投訴，或者被家屬認定是我做了什麼事情讓病人病情變化，時常發現他們在辨識我識別證上的名字，值班時的醫病關係相對短暫、臨時且不穩固，對雙方都不是舒服的情境。

聽同事說，現在的內科醫師，除了有較多介入性處置的心臟科、胃腸科頗為熱門外，也有人願意走重症醫學來守加護病房。加護病房環境比病房單純，是個「乾淨」的地方（雖然反而常見院內感染的多重抗藥性細菌），病人多半在沉睡，家屬只在固定的會客時間出現，少有干擾醫療實作的外在因素，但與病人溝通的時間也減少許多。

大老總愛強調醫病溝通，但大家都沒有留時間跟病人溝通，總是能少說幾句、就少說幾句，因為多說多錯。教學的醫師說：「病歷已經不重要了，雖然以前大老說病歷很重要，現在就只是為了評鑑。但還是每天要寫，不要copy and paste（複製貼上），因為被告的時候，查封複製病歷的時候，你就來不及改了。」學院裡透過OSCE的客觀測驗，建構標準的病人，臨床則透過病歷寫作建構合法的醫療實作想像。真正花費在病人身上，了解病人對治療期待和意願的時間剩下多少？在鼻胃管、中央靜脈導管、心肺復甦術、導尿管、氣管內管之間打轉的日子，筆者疑惑醫療到底又是什麼？