醫師判定需要洗腎時，保險會理賠嗎？解析「能理賠」的4大醫療相關保險

根據2021年健保署統計數據，全台約有12%民眾患有慢性腎臟病，如果不妥善控制腎功能，一旦 進入末期腎臟病（尿毒症）時，就有可能會進行洗腎治療，這時候或許就有人會問：商業保險是否也會理賠？

腎臟病惡化到需要洗腎時，保險會根據哪些情況給付？給付方式是什麼？

情境一：病人需要長期洗腎時，商業保險會理賠嗎？

大部分不會，在洗腎過程，絕大多數的醫療險或實支實付保險都並不受理。

不論是要到醫療院所所執行的「血液透析」，因為在醫院的門診進行，並不需要「住院」處理，少數洗腎病人會選擇居家所用的「腹膜透析」，所以「醫療險」或「實支實付保險」都會因為沒有住院醫療，所以無法申請理賠。只有在很久以前，曾經有保險公司推出可以理賠洗腎的醫療險，後來因為洗腎人數大增，這類商品目前已經消逝在保險市場中。

情境二：病人開始進行洗腎治療時，腎臟科醫師協助申請重大傷病卡

病人開始進行洗腎時，根據健保初次申請重大傷病卡規則，必須由另一位醫師審核病人是否已進入申請表單中提到的「不可逆尿毒症」，「不可逆尿毒症」的重點在於病人的腎臟病是否嚴重到需要「終身洗腎」。

●若病人需要終身洗腎時，健保署會發給洗腎病人「永久期限」的重大傷病卡。

●部分病人的情況，審核醫師認為病人有可能不需要終身洗腎，會建議主治醫師3個月內再次重新評估病人是否日後需要持續洗腎治療，此時病人會先拿到「三個月期限」的重大傷病證明，3個月後主治醫師認為仍需洗腎治療，可再次向健保申請重大傷病的審核。

重大傷病險的理賠，不論是「永久」或「三個月」期限的重大傷病，只要持有健保開立的重大傷病證明，就可以申請保險金，但保戶需要注意的是：保險金是採取「一次性給付」的方式，還是另有其他約定。

情境三：病人進入接受長期且規則洗腎時，是否可理賠重大疾病險？

2016年金管會明確的定義為「末期腎病變：腎臟因慢性及不可復原的衰竭，已經開始接受長期且規則的透析治療者」，也就是指洗腎病人已經開始接受長期且規則的血液透析或腹膜透析時，就可向保險公司申請理賠「一次性給付」的重大疾病險，領回當初約定的保險金。

情境四：洗腎病人可以領到失能保險金嗎？

有機會，保險公司會針對病患失能的狀況，給付失能扶助險。

在一些失能扶助險中，在「胸腹部臟器」的項目提到「泌尿器官」，多半就會提及「腎臟」，所以洗腎病符合失能扶助險的理賠。「失能扶助險」以達到「失能等級表」中的失能程度作為理賠條件，主要的理賠方式分為兩種類型：「失能一次金」和「失能扶助金」。

●失能一次金：一次性理賠一筆保險金，同「重大疾病險」與「重大傷病險」。

●失能扶助金：可以持續性理賠保險金，可轉嫁洗腎病人「失能」後，需要長期照護所需要的費用。

情境五：洗腎病人產生「生理功能障礙」，需要長期照護時，可以申請長照險嗎？

病人長期洗腎時，有時會出現「失能」或「失智」的情況，此時「病人狀態」可能需被照護一段時間時，才能申請理賠，根據不同的保險公司而有不同的保障。

「失能」與「失智」的判定通則如下：

●失能：可參考巴氏量表的判準，或判斷6項描述中，三項以上無法自理就可稱為失能。

(1)飲食：能否自行取用食物和飲料

(2)上廁所：能否自行完成上廁所

(3)起身：能否自行床上或椅子上起身

(4)移動：可自行操作輪椅

(5)洗澡：能否自行洗澡

(6)穿衣：能否自行穿好衣物

●失智：可直接用CDR量表單項達2分以上，或病人出現人、時間或地點，至少有兩樣無法辨識時，就會被認定具有失智的狀態。

最後要提醒讀者，商業保險屬於民間契約，所以在保險過程中，需要定期檢視契約內容；此外，因為醫療技術日新月異，也需要跟保險公司確認相關給付內容是否調整，才能真正得到保障。

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