以為補牙只補1顆，就醫紀錄卻是3顆！是牙醫浮濫申報嗎？

案例

病人張先生，因為感覺這一星期來右邊上面牙齒吃東西的時候會酸酸的，於是決定先到公司附近的「好習慣牙醫診所」找醫生檢查看看。掛完號後，由郝醫師負責幫張先生診治，郝醫師聽完張先生主訴並詳細檢查後，告訴張先生右上有蛀牙，張先生直覺反射的發出了一聲「嗯」，接著經過一連串磨來磨去的聲音，及一陣一陣酸痛感覺後，郝醫師跟張先生說：「好，你的牙齒補好了。」張先生帶著一臉茫然離去，回去越想越不對，為何只跟他說有蛀牙，但沒跟他說可以有哪些處理方式、處理完後可能會怎樣、該注意什麼，更沒讓他自己選擇想要如何處理，而且補牙也沒得到他同意，就直接補下去。更誇張的是，回家透過手機上「全民健保行動快易通」app 一查，以為只被補了一顆牙，沒想到竟然一次被補了三顆牙，越想越氣於是除了打算向衛生局投訴醫師未告知外，還要再向健保署投訴診所有虛報之嫌。

做對三件事，不怕醫療糾紛

一、告知

《醫師法》跟《醫療法》都有規定，「診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」法律上的這個「應」就是醫師有義務，必須主動告訴病人，換句話說，只要當醫師被病人告的時候，法院一定會要求醫師自己先證明自己有告知。

2019 年1 年6 日通過的《病人自主權利法》第4 條第1 項更規定，「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」條文中已明確指出，病人對於病情、醫療選項有知情的權利，還有選擇與決定的權利，其中必須注意的是，以往只有在簽手術同意書需給病人手術及治療的選項，但現在則是不限手術，包括門診看診治療或處置，也都要給病人選項。以本例來說，只建議補蛀牙不叫給選項，因為病人沒其他選擇，因此至少要給病人「補」或「不補」兩個建議，才叫有給病人選項，而病人對這些選項有選擇與決定的權利。也就是說告知選項是一回事，病人自己決定要不要同意是另一回事，醫師有告知不代表病人就一定得同意，因為告知是醫師的義務，決定是病人的權利。

如何才可以有效告知，老鄧接下來的內容會用「四四如意」來跟大家說明。首先，「四四如意」中的第一個四，也就是「四不一要」，病人有「嗯」≠有「好」，有「好」≠有「要」，有「要」≠有「懂」，有「懂」≠有「效」，不要聽到病人「嗯」一聲，或者聽到「好」就直覺反射病人同意，或者代表他同意，一定要「確認、確認、再確認」。

二、病歷

其實大部分的牙醫師在看診時，發現病人真的有蛀牙，都會告訴病人有蛀牙及蛀在哪裡，但被要求拿出證據來證明自己真的有講時，卻很少可以拿的出證據來，而平常補牙所寫的病歷，很多都是用以下方式來記載，

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這種病歷的記載方式，乍看之下真的有符合《醫師法》及《醫療法》的規定，因為有包含主訴、診斷及處置等，可以算是「醫療上病歷」，再加上這樣寫也符合健保規定，當然最重要的是可以申領到健保費用，因此這種記載方式的病歷，也可稱為「健保上病歷」。

問題來了，當衛生局或法院需要醫師證明自己有告知時，絕不是口中唸唸有詞的一再重申「自己真的有講」，衛生局或法官就會相信你有講，因為那並不算證據。更慘的是，從這份大多數牙醫師會寫的「醫療上病歷」或「健保上病歷」來看，似乎只看到醫師有寫診斷及處置的證明，卻無法得到有告知病人的證明，因此老鄧常說我們最不會寫、最不常寫及最需要學會寫的，就是一份「法律上病歷」，也就是如何寫出一份能證明自己真的有講、有做的病歷，這包括了「為什麼」、「給選項」、「提證明」這三個要素。

（1）為什麼

包括「為何會下這診斷？」、「為何會建議做這處置？」。

（2）給選項

醫師下了診斷後所建議的處置，依《病人自主權利法》的規定，必須要給病人選項，而提供醫療選項是為了讓病人有選擇與決定之權利。請記住，超過一個以上的建議才叫選項，做與不做是選項，做A 或B 或C 三種處置方式叫選項，而且你必須告知病人每個選項的可能成效與風險預後，因為這會影響病人選擇與決定的結果。

（3）提證明

當醫師真的有告知病人「為什麼」及有「給選項」，可是面對醫療糾紛或訴訟，你怎麼證明自己真的有說及有給選項，反而更是重點，而這也是最多牙醫師面臨的難處，因為都習慣口頭說，很少會記載入病歷中，而這「提證明」所需的記載內容就是《醫師法》第12 條第二項第6 款的「其他應記載事項」。

《醫師法》第12 條是有關病歷記載的規定，其中第二項第6款是「其他應記載事項」，而老鄧一直強調所謂「法律上病歷」三要素中的記載重點，就在這「其他應記載事項」，包括了「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項。

（1）inform

就是把你有跟病人說的，你認為或者你建議的重點，都記載在病歷中，以本例來說，你認為及你有告知的病人蛀牙狀況、建議該如何處置的選項，例如補、不補，或者願意先補，但如果會痛就可能需要治療神經等選項。

（2）mistake

當你即將進行的處置，可能會出現的預後或風險，或者你已進行的處置，但病人似乎覺得不滿意或者你沒做好，這時候就該有警覺，這些過程絕對是記載的重點。因為有記載，至少表示你有注意；因為有記載，甚至表示你有積極處理，例如不補可能有怎樣的結果，或者補了以後可能會出現的狀況，或者當補完可能會敏感（這一定要在做處置前先說，千萬不要等病人會敏感，才跟病人說補完蛀牙本來就可能會這樣），甚至病人覺得不舒服時，你會處理的方式。

（3）yes

就是在病歷上記載病人同意你所建議的治療、處置或者用藥等。例如病人同意你所建議的蛀牙處置方式，或者選擇你所建議的選項中的哪一項，這些記載就是病人自己選擇及同意最好的證明。

（4）no

這是四項重點中的重點，由於此時病人所拒絕的建議、項目或者處置，往往就是日後醫糾的種子，因此記載病人所拒絕有關你告知的內容、建議或者選項，就超級無敵重要。例如病人怕補完可能會痛或甚至需要根管治療，而不願填補蛀牙，如果日後真的因為沒補，時間久了越蛀越深，最後蛀到神經會痛，萬一病人如果反咬說牙醫師沒跟他講要補，這時你除了說「你真的有講，是病人自己不要補的」之外，你還能拿出什麼證據，證明真的是病人自己拒絕不要補的。因此雖然多寫這些內容，健保不會多給付，雖然沒寫這些內容，還是符合醫療法規上病歷記載的規範，但多花幾分鐘多寫幾個字、幾句話，卻是能讓自己在醫糾及訴訟上，省掉好幾十倍麻煩及時間的好習慣。

三、錄音

萬一你真的有講，但你的病歷又真的忘了記載，這時只能指望自己沒忘了要錄（影）音，還記得「能得同意是最好，只錄彼此沒煩惱，錄音隱私爭議少，醫病關係是王道」嗎？因為有錄不知誰死誰手，沒錄只能死於病人之口。

老鄧給個說法

健保或醫療上的病歷，絕對是現今險峻醫療環境下醫師的頭號殺手，但許多醫師似乎都還沒發現它的嚴重性。舉例來說，當牙醫師發現病人有蛀牙時，以往最多只跟病人講有蛀牙需要填補後，就習慣直接補，老實說這是個很不好的習慣，特別是現在醫療糾紛頻繁的時代，也許牙醫師都很忙，但是不要忙到沒有空花幾分鐘去跟病人說明他的牙齒狀況，現在省下解說的幾分鐘，很可能日後要花幾天、幾個月，甚至幾年的時間去跟法官說，而且法官還不見得相信。因此依法跟病人先告知牙齒狀況及蛀牙位置，得到病人同意或者病人自己選擇後才做處置，這是牙醫師依法該做的事，也才不會因未告知病人病情而有可能被衛生局罰鍰2 萬元。

病人前來就診，有時到底被補了幾顆牙，就算醫師有講，病人其實大多不太清楚，或者根本搞不清楚，最多可能知道有被補了牙。也許這些狀況在以往不見得會有什麼問題。但是各位可能沒注意，現在「全民健保行動快易通」app 因為疫情期間可以用來購買口罩的關係，民眾下載的非常踴躍，這個app 除了可以購買口罩外，還可以查詢自己就醫的資訊及被處理的狀況。今天也許你好心幫病人一次補了三顆牙，卻忘了告訴他，更沒問他同不同意，而病人心裡可能最多只認為被填補了有狀況的那顆牙，但是當病人一查app，發現竟然被你申報了三顆蛀牙填補，當下你便很容易被病人誤認沒填補及故意虛報詐領健保。要是病人向健保署檢舉，你知道自己得多花更多、更多、更多的時間向健保署說明，才可能有一絲絲的機會證明自己的清白，萬一剛好又沒有足夠證據證明自己時，說不定還會因未能證明自己真的有補，而被健保署處分，甚至被以詐欺罪移送法辦。

因此依法告知病人，依法給選項，依法給病人選擇、依法確認並得其同意、依法誠實申報健保、依法記載「法律上病歷」，才是安心行醫不煩惱的正道。

※ 本文摘自《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》。

《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》

作者：鄧政雄

出版社：商周出版

出版日期：2021/03/13

《為自己而戰：預防牙科醫糾，你應該做對的三件事》書封。

圖／商周出版提供