久咳不癒的二十種可能/洗腎肋膜積液,輕則咳嗽、重則心臟衰竭!飲食務必嚴控鹽分水分

元氣網 文/文山診所胸腔科醫師蔡怡萱、元康診所院長蔡承憲

「醫生驚治嗽!做土水驚抓漏。」

洗腎示意圖。圖片來源:本報資料照片

門診常常會遇到很多慢性咳嗽的病患,動輒咳上一兩個月以上,原因五花八門,細細數起來就可能有20種以上,本系列文章,將可能引起慢性咳嗽的原因和疾病簡單的做一些介紹,讓久咳不癒的患者可以掛對科,看對人!

久咳不癒的二十種可能之十三:肋膜積液

【建議就診科別】腎臟內科、胸腔內科、心臟內科

保全劉大哥過去有高血壓、糖尿病和慢性腎臟病的病史,初期沒甚麼症狀,不以為意,並未規則就醫服藥。加上工作勞累,常常覺得精神不濟,全身痠痛。上班無聊時會聽電台,如果聽到有好用的提神止痛秘方,常常買來使用。然而,沒有規則控制慢性病和濫用不明成分成藥的習慣,讓劉大哥腎臟功能快速下降,還沒50歲就開始洗腎。

劉大哥因為工作需要,常常要輪值夜班,飲食時間不正常,外食鹽分又高,很難控制飲食和水分,且因血壓偏低身體不適,洗腎也常常無法洗完,脫水到原來的體重。這陣子劉大哥頻繁的咳嗽,有時還會喘。這天晚上,劉大哥咳個不停,一躺下來就覺得喘到受不了,家人趕快送他到急診就醫。急診醫師發現劉大哥胸部X光有雙側肋膜積水的現象,立即安排胸水引流,引流的胸水是漏出性(Transudate)胸水,心臟超音波顯示心臟衰竭徵象,診斷是體液過多合併心臟衰竭與肋膜積水,安排住院和緊急洗腎。

劉大哥住院後還接受了心導管檢查,發現動脈均有80%的血管阻塞,因此置放了支架改善血流。經過這次驚嚇,劉大哥飲食開始嚴格控制水分,並規律服用慢性病藥物,洗腎時也比較不會有脫不乾水的問題,咳嗽和喘也跟著改善了。

洗腎水分沒脫乾 輕則引發咳嗽、重則心臟衰竭

洗腎腎友慢性咳嗽,是洗腎室常常要處理的問題。洗腎個案有時候累積的水分沒脫乾,這些水分積在肺部和肋膜腔中,就會刺激咳嗽受器,引起咳嗽。倘若累積的量更多,壓縮到肺部擴張的空間,還有增加心臟的工作量,就可能會引起心臟衰竭和呼吸困難的徵狀。這些個案可能躺著時就會咳嗽,或者姿勢改變時也會咳嗽。長期的避免方式是控制水分,把水脫乾,然而,有不少個案常常因為洗腎期間血壓下降,無法洗完全程,也因此無法脫乾水分。此時就得搭配嚴格控制飲食鹽分和水分的方式,來改善腎友的狀況。

此外,因為腎友常常合併糖尿病與心血管問題,因此,咳嗽合併喘的個案,除了安排胸部X光和到胸腔科檢查外,也需要到心臟科排除心臟衰竭和心肌梗塞。有些年輕的糖尿病洗腎腎友,反而常常因為這種狀況,意外發現有心血管疾病,得以及時治療。

腎友也容易感染肺結核造成肋膜積液

高雄長庚2021年在臺灣醫誌(Journal of the Formosan Medical Association發表的腎友潛伏性肺結核相關研究中,整理過去文獻,發現臺灣腎友潛伏結核測試 (Interferon-Gamma Release Assay Tuberculosis Test [IGRA])陽性率高達二到四成,高雄長庚自己收案的資料是19.3%的腎友IGRA陽性,近兩成的陽性率。換句話說,代表腎友間潛伏性結核的風險偏高,五個人中可能就有一個有潛伏性結核,這些人未來有發展成結核病的風險。

潛伏性結核代表的是個案接觸過結核菌,結核菌潛伏在人體裡,但尚未發病,因此不具有傳染性,不會傳染給其他人。然而,這些個案有5%到10%未來可能會發展成結核病,免疫力低下和慢性病個案,像是糖尿病控制不佳、老年人、洗腎個案風險更高。因此,對於有接觸過肺結核個案的腎友,IGRA如果陽性,建議要接受潛伏性結核的治療,可以減少九成的結核病風險,也可保護同住家人不會因為自己發病而被傳染。

目前台灣潛伏性結核的防治是鼓勵性質,而非強制治療。因此未接受治療或因為副作用無法完成治療的腎友,建議密集監測自己的狀況。若發現咳嗽持續超過2週、不明原因持續發燒、體重減輕、食慾變差等疑似結核病症狀,建議到胸腔科或感染科就醫,釐清罹患結核可能性。

此外,慢性咳嗽合併肋膜積液的腎友,除了腎衰竭和心臟衰竭相關的體液過多需要考慮外,感染肺結核的造成肋膜積液也是一個要留意的原因,少數的狀況下,還需要考慮其他感染和癌症的可能。

末期腎病變的個案常常有很多共病,腎臟科的照護除了每年例行的胸部X光追蹤外,也會注意個案是否有合併胃食道逆流、氣喘、呼吸道疾病……等,可能增加咳嗽症狀的共病,轉介給相關的科別治療。

參考資料

1. Journal of the Formosan Medical Association 120 (2021) 1350e1360

2. 衛生福利部:接觸者檢查及潛伏結核感染評估與治療 https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/uw1IOseqbnBZMT7JcNufqQ

(本文經作者授權,原文部落格連結作者臉書專頁

責任編輯:葉姿岑

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