善終只是一則神話？長期身處臨終現場醫師告訴你真相

【文、圖／選自時報出版《死亡的臉：一位外科醫生的生死觀察》，作者許爾文．努蘭】

瀕死巨痛

臨床死亡前（或它最初的徵兆出現前），有一個極短的瞬間，稱作巨痛期（agonal phase）。臨床醫師用「巨痛」這個字眼來形容生命要自原生質中分離開來、再也不能繼續生存下去時，他們所見到的景況。「巨痛」這個字的希臘字源是「agon」，意思是「掙扎」。我們常以為有一種瀕死的掙扎，其實病人根本感覺不到。他們的表情往往只是由於最後血液酸化造成的肌肉痙攣而已。臨床上的巨痛期可能會發生在任何一種形式的死亡，包括驟然逝世，或像癌症病患一樣，經過長期臥病才走向生命的終點。

瀕死的痛苦掙扎，看來好像是我們在最原始的無意識狀態下，憤怒地抗拒靈魂的急速遠去。儘管歷經好幾個月的病痛，軀體仍不願意與靈塊分離。緊接在巨痛期後的，就是最後的安息。有些人是呼吸停止，有些人則喘幾口大氣。也有少數的情況會像麥卡提先生，咽喉肌肉突然劇烈收縮，發出恐怖的叫聲。有時我們會看到患者的胸膛或肩膀顫動幾下，全身也可能會有短暫的抽搐。巨痛期後是臨床死亡，接著便進入永恆的安息。

一個剛失去生命的面容與昏迷的景象大不相同。一旦心臟停止跳動，人的臉色在一分鐘之內就會變成死氣沉沉的慘白，不可思議地轉變成遺體的樣子，即使從未看過遺體的人也能分辨出來。看起來遺體好像失去了人的本質，事實也的確如此。他是那麼鬆軟無力，不再被希臘人所說的「生氣」（pneuma）所充滿。那蓬勃飽滿的氣息沒有了，他已行完最後的旅程。數小時之內，人的遺體就會縮小到幾乎只有原來的一半大小。里普辛納曾噘起嘴脣一再吐氣，模仿氣息已盡的情景。難怪我們稱死亡為「氣絕」。

臨床死亡與真正的死亡看起來不太一樣。我們只要對心跳停止或大出血的病人觀察幾秒鐘，就可以判斷是否需要急救。如果還不確定，可以看看病人的眼睛。它們最初還有光彩，只是好像視而不見。如果沒有立即施行急救，四、五分鐘內眼睛就會變得黯淡無光、目光呆滯、瞳孔放大，終於永遠失去了其中的光芒。很快地，灰色的薄幕籠罩住雙眼，使人再也看不透。裡面的靈魂已然遠去，眼球很快深陷下去，不再飽滿，也不再復甦。

要知道患者還有沒有血液循環，就要摸摸看脈搏。我們可以將手指放在患者的頸部或腹股溝，如果感覺不到其下的脈搏跳動，就可以確定血液循環已經終止。這時，肌肉若不是發生痙攣，就是會顯得十分鬆軟無力，好像砧板上的肉。皮膚會失去彈性，原來的自然光澤也消失了。到了這個地步，生命已經結束，再多的心肺復甦也無濟於事。

在法律上要判定死亡，必須有足夠的證據顯示腦部已永久失去功能。目前在加護病房與外傷中心所使用的腦死定義非常嚴謹，包括所有的反射動作消失、對外界的強力刺激失去反應、腦電波持續一段時間呈現平坦直線。假設這些條件都吻合（例如頭部外傷或大範圍的腦中風造成腦死），才可以在心跳還未停止的情況下，拿掉所有維生的機器。心跳與循環將很快地隨之終止。

一旦循環終止，細胞自然會逐漸死亡。最早是中樞神經組織，最後才是肌肉和纖維這些結締組織。死亡幾小時後，電刺激仍有可能造成肌肉收縮。因為有少數不需要氧氣的有機變化（稱作「無氧反應」），仍可在死後數小時繼續進行。肝細胞分解酒精就是一個例子。有一個流傳很廣的說法，是頭髮和指甲在死後仍會繼續生長一段時間，其實這是無稽之談。

大部分的情況是心跳先停止，腦部才喪失功能。除了頭部外傷，其他外傷所造成的突然死亡大都是因為急遽失血超過身體所能負荷，終於引發心跳停止。外科醫生稱此為嚴重失血。這種情形常發生在大血管破裂，或含有豐富血液的器官受創，如脾臟、肝臟、肺臟，有時甚至是心臟破裂。

一個人如果在短時間內失去二分之一至三分之二的血量，就有可能造成心跳停止。全身的血量大約是體重的七至八％。因此一個七十幾公斤的男性若突然失血三．七公升，或是六十公斤的女性失血二．八公升，都足以致命。如果是主動脈大小的血管發生撕裂傷，不到一分鐘就會要命。但是脾臟或肝臟有裂傷，可能要幾個小時甚至幾天才會有生命危險。當然，這些器官持續滲血而不被發現的情形很少見。

剛開始失血時，血壓會降低，心跳也會加快，這是由於心輸出量減少，心臟只好加速跳動來維持循環的血量。一旦身體的自我調節功能也不夠應付，就會使輸送到腦部的血壓與血量都不足，造成意識障礙，最後病人便會陷於昏迷。首先喪失功能的是大腦皮質，位在腦部較下方的腦幹與延髓則可以維持得較久一些。因此病人還有呼吸，只是呼吸形態會越來越不規則。最後，幾乎已經空無一物的心臟會停止跳動，有時則先出現纖維顫動才完全停止。這時，巨痛期開始，生命已如殘燈搖曳。