醫病平台／回應「提升偏遠地區醫療品質」的一些看法

【編者按】本週的主題是偏遠地區的醫療問題。一位定居台東多年的學者，來稿關心偏鄉地區的醫療品質，接著我們也收到一位在當地服務多年之醫師的心聲。我們非常幸運地能得到衛福部官員對這兩篇文章的即時回應。希望這三篇文章可以幫忙改善偏鄉居民的醫療品質以及醫療服務人員的工作環境，也希望因而鼓勵更多的醫師、醫學生、社會大眾以及政府單位關心偏鄉居民的健康福祉。

日前收到醫病平台編輯部轉傳的兩篇文章，談到偏遠地區的一些醫療問題，在此冒昧的做些粗淺的探討和建議。我目前擔任衛福部醫福會的執行長，主要是管理全國二十六家部屬醫院。我們部屬醫院有很多地處離島偏鄉地區，加上我也曾在離島偏鄉醫院做過兩年多的院長，之前在醫學中心也負責支援偏鄉醫療的調度業務，所以對這些地區的醫療問題和困境算是有一點了解。因此試著加入這個議題的討論，如有謬誤之處尚請海涵並予以指正。

首先我想先把討論的範圍縮小到台東。我們常說的「偏遠地區」，其實包括了離島、偏鄉、原鄉等，這些地區雖會面臨一些共同的問題，但仔細探究卻又有所差異。舉例來說，一樣是離島，澎湖、金門、連江、蘭嶼、綠島、小琉球……雖同樣面臨醫事人力不足、醫療服務項目不完整、緊急後送效率等問題，但現實上因為各島人口數及地理位置不同、島上醫療機構規模性質差異、地方政府財政等因素，問題的程度和處理的面向都不盡相同。因為這兩篇文章都是敘述台東的醫療問題，所以我們就以台東地區來討論。

非常感謝曾院長提供的案例及建議，也很感動他能用同理心及積極正向的心情來探討醫療問題。關於案例部分，每一件都值得詳細探討，也的確存在一些問題。但我無法從簡單的敘述中看到每個事件的全貌，很難做準確的判斷。我曾擔任台北榮總醫療品質管理中心的主任三年多，深知每個醫療事件如果用不同的角度去看它，往往得到的結論會大相逕庭。以案例一來說，我所知道醫學中心骨科只會對高風險的病人做術前抗凝血投藥，這案例是否符合高風險條件或有其他共病不適合使用抗凝血藥物不得而知。另外，我本人是胸腔重症專科醫師，推論這樣狀況下做「肺栓塞」的診斷應該只是一種臆測，未必是真正的死因。

不過有幾個觀點倒是可以提供參考。首先，我們常常會誤以為這些事件只會發生在偏鄉，但事實是，即使在台灣最大最好的醫學中心，這些事也常在發生，而且頻率遠比大家想像還高。再者，大家也常以最後「結果」來看事情，而忽略了過程，這樣有時未必公平客觀。以案例四來說，當地眼科跟高雄榮總眼科的判斷都一樣，高雄榮總還是醫學中心；當地醫師能想到幫病人做腦部電腦斷層很正確，也確實發現病灶，只是在判讀上有不同見解。畢竟還是將他轉診到醫學中心得到正確的診斷和治療。從提供的過程上看起來當地醫師並沒有延誤到病人，轉診也是正確。另外還有一點也是偏鄉醫事人員常會遇到的，就是當地民眾以醫學中心的標準來評斷是非。大家都知道醫療資源有限，不可能在每個地方都蓋一個醫學中心，醫療分級分層負責有其必要性。 偏鄉第一線醫事人員有其職責和專業，重要性與醫學中心內專科人員是相等的。醫學中心的醫療品質是建立在充足的醫事人力、細緻的分科、高端先進的設備、教學研究的後盾之上，這些都無法完全複製到偏鄉。所以偏鄉醫療奉行的應該是「當留則留，該轉則轉」，透過醫療在地化加上與大醫院合作和轉診等方式來維持偏鄉醫療的品質。

這裡要再次對曾院長提出改善偏鄉醫療的建議感到謝意和敬佩，我覺得非常實際，方向也正確。在此我也就我所知提出一些補充。台東縣南北狹長幅員廣大，醫療資源大都集中在台東市區，至於北邊長濱、成功到南邊達仁、大武甚至原住民區域及離島的綠島、蘭嶼，是醫療資源更缺乏的地區，暫時不在這次討論。台東市區主要的醫療院所在與醫學中心合作方面，最大的台東馬偕醫院，是馬偕體系的分院；部屬台東醫院是衛福部醫院體系；台北榮總台東分院是榮民體系醫院；而台東基督教醫院則如曾院長所說，與和信醫院有良好的合作關係；另台東聖母醫院近年來比較朝向慢性、社區、居家等方面發展。由上述情況來看，各院都已經有具體的合作對象，加上衛福部行之多年的「醫學中心支援計畫」，各院都有分配到醫學中心支援的醫師人力，理應不需再「牽線」，但實務上似乎醫院間的垂直合作沒有都很到位，個人認為在合作的模式的建立以及雙方的態度、熱誠、責任感還有很多改善的空間。另外，醫療資源的整合也是重要的關鍵，我們常看到很多資源不足的地方，還有好多家醫療院所在互相競爭，這樣造成有限的資源無法集中，每家的經營都困難，每家的品質都不夠好。要改善這樣的狀況，或許應該從公立醫療院所的整合開始。

談到遠距醫療，我們最近引進了新型的遠距會診機器人，目前在台東醫院成功分院與高雄長庚醫院間試辦。它的特色相較於傳統的遠距會診設備，在於靈活便於操作的超高解析度攝影機，可以讓遠端的醫師自己操控並清楚看到病人的狀態，甚至連皮膚微小的病灶都可確認。另外它可以外接任何數位化的檢查儀器，同步傳輸到遠端醫師的電腦、平板甚至手機上，例如操作人員在現場給病人做眼底檢查、耳鏡、或超音波等檢查，遠端醫師可同步看到非常清晰的影像。當然其他檢驗報告或影像也可馬上傳到遠端。透過這樣的設備，遠端醫師可以幫忙做出診斷，進而決定後續處置。配合甫修正實施的「通訊診察治療辦法」，應該可以給在偏鄉服務的醫事人員相當大的幫助。由於試辦成效良好，我們也將計畫性的陸續擴大推廣到其他需要的地方。此外，遠距醫療的相關健保給付，我們也正在討論，應該很快會有初步的方案。

另外，曾院長和魯夫醫師都提到醫事人員在職進修的問題。當中有提到暫時留職停薪一段時間去進修的想法，牽涉到各體系的進修教育規定，以及職務代理人的問題，可能比較複雜難解。但是到台東市辦進修再教育的課程，或是進修課程開放視訊，甚或直接用線上課程進行，都是實際可行的方式。但各類醫事人員的進修課程種類甚多，必須知道台東當地的醫事人員的實際需求到底是甚麼才能安排，畢竟每個人的規劃和意願並不一定一致。因此我建議我們可以建立一個窗口或平台來了解並統整這些需求，再作進一步的接洽安排。舉例來說，醫師的部分可以請台東縣醫師公會協助處理，朱建銘理事長非常熱心。然後可以轉由醫師公會全聯會做後續的接觸和安排。我曾擔任醫師公會全聯會的秘書長，也與朱理事長熟悉，這方面應可全力協助。

魯夫醫師另有提到偏鄉醫院留住或招募人才的問題。這是所有偏鄉醫院共同面臨的長期問題，而且牽涉的面向很廣，認真談可以討論好幾天。不過簡單的來說，可以分內部和外部兩個方向來努力。內部的部分，要讓在偏鄉服務的醫事人員有更好的待遇，至少不能比都會區的差，這在我們績效掛帥的醫療體系來說很不容易，因為偏鄉的市場一定較小，醫院經營相對困難，所以各體系必須正視這個問題，用績效以外思維來處理。另外，提供友善的環境也很重要，像是安全乾淨的宿舍，這看來容易，但實際處理過就知道比想像中困難多了。至於外部問題，例如子女的教育、交通的改善……這些都是重要且根本的問題，但要靠政府的其他部門協助，不是我們能做得到的。

最後我想表達，我們很關心偏鄉的醫療，也試著盡力去改善，但是做的不夠好是事實。所以非常需要在那裡的人給我們真實的意見，就像曾院長和魯夫醫師。這樣改革才能真正到位，讓大家有感。非常歡迎大家透過這個「醫病平台」來跟我聯絡，我們一起討論並解決事情。