醫病平台／以「限時嘗試」減少重症臨終醫療的困境

【編者按：】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿，敘述自己在急奔醫院救人的路上，不幸由摩托車摔下受傷，但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章，一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時，醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境，以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術（DNR）」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇，也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話：「醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。」

2015年6月27日八仙樂園粉塵暴燃急救，台灣整形醫學及加護病房照顧嚴重燒傷病人，展現了國際讚譽的醫療成果。其中一小部分雖然沒有救回病患，但是減少病人及家屬的痛苦掙扎，以及醫療人員從科學與感性角度出發的愛心，提供了急性重症臨終照顧的典範。

這些病人都是年輕人，突然發生嚴重燒傷，其中有213人燒傷面積太大，從整型醫學的科學資料告訴醫師們，難以救活的這些病人，僅能通報為病危。但是，這些年輕病人，突然被燒傷，如果不急救，家屬心理無法接受。如果全力急救，延長了病人的痛苦折磨。為了避免病人受苦，減少家屬心理困擾，衛福部建議醫病積極溝通，適時召開「家庭會議」，若已預見病程不可逆，採取「限時醫療原則」(Time-Limited Trial)(或「限時嘗試」)。

本人獲衛福部徵召，參與記者會，透過媒體，介紹安寧緩和醫療的限時嘗試治療。「針對重症病人若擬嘗試使用高科技維生醫療時，與家屬積極溝通，若已預見病程不可逆，建議採取限時嘗試，避免病人受苦太久。」 「限時嘗試醫療並不是放棄，而是希望病患不要走得太慘痛，面對這些重症患者，醫界絕對會全力進行搶救，也會使用各種該用的高科技，若使用後仍無成效，醫療團隊應和家屬持續溝通，讓病患生命終點不要走得這麼辛苦。」

當時決定，在醫病溝通後，為病人進行插管急救，接呼吸器，讓加護病房的整形醫療團隊，可以全力搶救，一兩周後，已經盡了最大努力，若病況仍沒有起色，醫療判斷已無成功的機會，病人短期內即將死亡時，則由家屬簽署撤除維生醫療同意書，撤除呼吸器，縮短病人及家屬受折磨的時間。

這些年輕人的家長年紀大約50歲左右，若沒有人告訴他們實情，採取高科技醫療搶救小孩的此時，只是在延長「死亡過程」，時間拖得愈久，最後結果愈無法接受，對家屬來說更是二度傷害，最後的一幕，會一輩子烙印在心中，午夜夢迴，10年、20年都揮之不去。因此當時判斷「醫療團隊盡早啟動『家庭會議』，跟家屬溝通、解釋病程，明瞭病患狀況，給予正確、清楚、對等的醫療資訊。」

台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經加護重症的權威黃勝堅醫師，積極參與推動安寧緩和醫療後，他認為醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。 限時醫療或限時嘗試，不是放棄，而是經過充分的醫病溝通，也盡了最大的努力，包括心肺復甦術(CPR)，經過嘗試，確知無效後，即時放手，縮短病人及家屬的痛苦折磨時間。醫師及家屬都已經盡了全力了！可以放手了。

大面積燒傷病人換藥時都很痛苦，這次的限時嘗試插管急救，還讓整形醫療團隊能夠在換藥時因為有呼吸器可以短暫實施全身麻醉，讓病人免除換藥的痛苦。

2000年制訂的<安寧緩和醫療條例>，已經讓慢性癌症末期病人或重大器官衰竭末期病人，如何遵照病人與家屬的意願，臨終時不予無效的心肺復甦術(不予插管急救)，或撤除該無效的維生醫療措施(撤除呼吸器)，有了很能被接受的運作模式。但是對於急性心肺衰竭的病人，如嚴重顱內出血外傷、腦出血性中風、嚴重心肌梗塞的病人，要不要積極搶救，要不要嘗試手術，往往在醫病溝通時，有很大的困難。醫師可能覺得手術也許有少許成功救回病人的希望，但是如果不成功，病人可能持續昏迷或成為植物人，將延長病人及家屬的痛苦折磨時程。此時如果運用限時嘗試的醫療，醫師與家屬好好溝通，然後放手搶救，成功救回病人，大家歡喜；如果失敗，則運用<安寧緩和醫療條例>的原則，或加上即將於2019年實施的<病人自主權利法>的精神，也許可以合乎倫理也合乎法律規範的執行「對病人最大利益」的醫療措施，即時放手，讓病人及家屬，乃至醫療人員，都可心安無憾，提升我國的安寧緩和醫療的品質。

（本文轉載自民報醫病平台2017/11/21）