醫病平台／你能不注意病理報告嗎？(下)

【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力，為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事，而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案，以「上」、「下」兩篇，說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要，必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯，鍥而不捨地追求正確答案。

故事三：

病人是三十二歲，單身女性，是基督學院的講師。因為被診斷為右側乳房血管惡性肉瘤而來本院詢問第二意見。本院一般外科醫師決定要做全乳房切除術，因此向她提到可以考慮做術後的乳房重建，於是病人就來到我的門診。

每一個乳房重建我都要解釋至少三十分鐘以上的時間。太部份的病人，都是聚精會神的聽我說明。有些還是紅著眼框，一邊擦眼淚，一邊認真的聽。可是我覺得這一位病人，並沒有很認真聽。她或許是不覺得乳房切除後，有重建的必要。確實也是有一部份的病人是這樣想的，可是這個病人給我的感覺不是這樣。從她跟我的對話中，我覺得她不是覺得乳房重建不重要，她是覺得乳房不必要切掉。

我有點擔心，就把我的懷疑提出來問她：「你是不是不會想要做乳房重建？」

她給我肯定的點頭。我就進一步問出我心中的擔心：「你不會也不想開刀切除乳房吧？」

她態度很堅定，又很誠懇的說：「我覺得上帝會照顧我。」

這一嚇，非同小可，我又遇到一個虔誠信仰的病人了。這麼年輕的生命，可要好好的勸她回心轉意：「你要不要做乳房重建是可以選擇的。但是血管惡性肉瘤是一個很兇狠的癌症， 你一定要接受手術，把腫瘤切掉。生命比乳房重要太多了。」

我轉換了好幾種講法來闡明這個原則。可是我可以感覺病人是吃了秤砣鐡了心， 不開刀的意志很堅定，只是很有禮貌的聽我講話而已。

門診後，我趕快和她的一般外科醫師連絡，告知我的發現。一般外科醫師已經幫病人排好下星期三手術。我有一個不祥的預感懸在心頭。等到了星期二，沒有錯，病人沒有來住院，手術取消了。

我知道這個病人是醫院的同事介紹來的，於是我找到了那個同事，希望她能幫忙，把病人找回來，我願意再花時間來勸她。同事給了我好的消息，病人下星期會找時間回來看我。我每天都查看一下，病人是不是有掛號了。看到病人的名字出現在我的預約門診單時，我鬆了一口氣。

病人來看我門診時，還是那麼淡定的神情，還是那麼平靜的音調。反而是我有點急燥。她優雅的稱讚我：「因為你那麼關心我，我才回來看你的門診。」這些都是小事，重點是病人能不能聽我的勸說，而願意接受手術。我又費了九牛二虎之力來鼓勵她。結論是：「我已經把我的身體交給上帝了，祂會照顧我。」

我只好妥恊的說：「那你能不能一個月以後，再回來給我檢查一下。如果上帝有照顧你，我也比較放心。如果上帝不小心疏忽了，我們也可以早一點自己救自己。」

病人微笑的答應我。那個微笑是充滿了自信和仁慈。自信，是她對上帝這個靠山有十足的把握；仁慈，是我感覺她在說「好吧，看在你這麼鍥而不捨的樣子。」

一個月後，她信守承諾的回來看我的門診。乳房的腫瘤並沒有明顯的變化。我擔心我的身體檢查不夠凖確，經她的同意，幫她安排乳房超音皮檢查。我故意安排在一個月後，如此我才可以在一個月後追踪到她的病情。一個月後的乳房超音波也沒有什麼變化。我一方面為病人捏把冷汗，一方面勸病人能不能兩個月後再回來看我。還好病人答應了。兩個月後病人的乳房腫瘤還是沒有變化。我再排兩個月後的超音波檢查，結果也是沒有動靜。如此已經過了半年了。事情有點奇怪。雖然腫瘤沒有動靜是好事，但我還是不放心。請病人三個月後回來看我。

還沒有等到三個月，我就收到了澳洲一個教會大學寄來的信。病人申請該校兩年的奬學金，要到該校留學。病人誠實的填寫她有血管惡性肉瘤的病。任何人只要請教醫師，或上網去查詢，就可以知道這是一個危險的病。信中請問我病人是否真有此病，接受何種治療，預後如何？我陷入了苦思。這是一個年輕人求上進的機會，而她的人生卻會在我的隻字片語中改變。

病人的病理報告是由A醫學中心先診斷的，下診斷的病理醫師本身就是病人的表哥。自己的親人，要下出這麼一個可怕又罕見的病應該會很愼重吧！這個表哥把病理切片拿去請教另一家B醫學中心。得到相同的結果：血管惡性肉瘤。病人來到本院時，我們也借了病理切片來看，結果也認同是血管惡性肉瘤。三家醫院看法一致，可是臨床的表現卻大相逕庭。

我給了回信。信中說雖然病理報告診斷為血管惡性肉瘤，但是病人在我門診追踪半年，腫瘤都沒有長大，這個現象讓我覺得不像血管惡性肉瘤。我想再請病人回門診，重新評估一次，才能確定。

病人回我的門診。所有這些進行的過程都是她同意的。我告訴她，我覺得她的病不像血管惡性肉瘤。我不想因為我的疏忽而耽誤了她的進修。我徵詢病人的同意，再去借一次病理切片來重新看一次。病人欣然同意，也感謝我為她的努力。

還有一關要打通。我和病理醫師聯絡，能不能再借一次病理切片，再看一次。因為病情和疾病不一致，所以我請病理醫師幫這個忙。我本以為這個請求有點為難病理醫師，因為這等於是要他們自打嘴巴。沒想到病理同仁，一口就答應了。而且從他的口氣聽來，他也急於知道真相，擔心自己做錯的心，一點都不會輸給我。

有了半年都沒有長大的事實，病理醫師竟然想出了一個非常非常稀有的病， 這個病確實有可能會跟血管惡性腫瘤搞混，而且這是一個良性的病。我們的病理醫師不是那麼有自信，就把這個新診斷，和病理切片分別再寄給B醫院和A醫院當初的病理醫師看，同時加上「腫瘤半年都沒有變化」的事實。這兩家醫院的病理醫師，就恍然大悟，也都同意是這個新想到的病才對。為了進一步求證，我們再把這個病理切片寄到世界上對這個罕見的病最有經驗的專家，請他鑑定。最終得到的結論是良性的新診斷，而不是惡性的舊診斷。

病人順利的到澳洲留學兩年，中間每年有再回來看我。學成後，她被派到中東國家傳福音。前幾年回國時都會回來看我。她的病根本上已經不需要再追踪了。 她掛了號，等門診，繳了錢，來看我的門診。和我談談中東世界的一些有趣的事，還有她認識的一個男教友，後來他們結緍了，一起住在加拿大。

以上三個故事，都說明就算是判斷疾病最重要的病理醫師，也是人，也會犯錯。但是對醫學知識相對陌生的一般民眾，要如何才能自保呢？

首先要講的是，這種病理判斷錯誤的故事並不常見。只是，既然會發生，就有人會碰到，誰能保證，這種事就不會落到自己身上呢？

三個故事共同的特色，就是只有在不同家的醫院，有不同的病理醫師，才有機會看出不同的結果，才會產生懷疑，然後才有真相。有一些病，判斷錯了，治療錯了，不一定會產生嚴重的後果。可能病自己好了，可能病沒有起色再改變治療的方向就好了。但是有些病就不是這樣子了，如果診斷錯誤，治療沒有效果，時機過去了，沒有再回頭的機會。更糟的是有些治療本身會有傷害，如果沒有診斷確實，不只沒有得到好處，還要承受害處。癌症的治療很多都是屬於這一類的，因此癌症的診斷要很正確才能開始治療。

病人和醫師對疾病的知識雖然相差很多。但是就像我們要去買一件你不熟悉的東西，假如它是很貴的，你不會只問一家。聽完一家的說明就買，不是很明智的作法。因為你不是很懂，但是多聽幾家，你漸漸就會有點概念了。所以如果你被診斷為一個嚴重的病，千萬要小心求證。聽醫師講得合不合理，更小心一點，就是請教另一位醫師徵詢第二意見。有些情形從臨床的表現就可以去懷疑診斷的正確性，但是在腫瘤的疾病，更多的情形，一開始的表現都很像，沒有重新再看一次病理切片是很難知道診斷是不是弄錯了。所以要求請另一個病理醫師重新看一次病理切片，是提昇醫療品質的重要步驟，也是保障病人安全的重要步驟。