醫病平台／落實以病人為中心：健康識能與醫病共享決策

「病人為中心」是大部分醫院寫在醫院經營的理念，以前參加醫院評鑑時，簡報的第一張幻燈片，幾乎都是以病人為中心的醫院宗旨，但其後的簡報內容，卻很少扣著這個中心的精神，大家都很重視醫療品質與病人安全，在這個精神下，代表了醫療服務、醫療照護提供者與病人三者的互動，病人參與(Patient engagement)是近年倡議的重要議題，但如何落實亦是較少被提到的一個重要環節。多年前李明亮教授從慈濟大學到衛生署當署長時，曾對我說他最想做的一件事是民眾的教育，這句話一直放在我心中，兩年多前我當國民健康署署長，便一直希望把「病人為中心」落實在醫學教育與健康服務上。

醫策會在前一版的醫院評鑑指標中，第一次把醫病共享決策(Shared decision making, SDM)列入指標，SDM是一個合作的過程，讓病人與醫療提供者共同做出醫療決定，這個決定是運用醫學上證據，加上病人的價值觀與選擇，執行共享決策並不是一個目的，真正的目的是要病人得到更好的醫療結果。在過程中，醫療提供者是臨床上的專家，但是病人有個人的經驗，在考慮各種選擇後表達個人的期待，與醫護人員討論後作出決策，真正達到以病人為中心的目的。我們常用三E作為病人決策的依據，包括了：一、最佳研究證據(Best Research Evidence)；二、臨床專家經驗(Clinical Experts Experience)；三、病人的價值與期待(Patients' Value and Expectation)，在考慮上述三E的交集，才是最符合病人的選擇。

對病人來講，有時候就說一個最好的決定是非常的困難，決策輔助工具(Patient Decision Aid PDA)可以幫助病人與醫師討論，協助病人更瞭解臨床狀況，同時澄清個人的價值與喜好，PDA把各種可能出現的好處與傷害以比較的方式呈現，讓病人從個人觀點，比較各種好壞狀況對個人的影響，再與醫療提供者共同作出對病人最適合的決定。輔助工具可以是單張、小冊子、影片或網路的工具，輔助工具並不是建議病人作那一個選擇，或是推薦哪一個選擇，而是協助病人充分瞭解以後，根據自己的價值與醫療提供者一同作出的決定。

在台灣醫界的特殊文化下，任何與醫院評鑑有關項目都會努力推動，在短短的兩三年很多醫院都發展了不少的SDM，醫策會在衛褔部醫事司與國民健康署的支持下，亦產生了多個不同疾病或狀況下的公版SDM，回想發展的初期，透過不同的醫學會或醫院，開了不少的工作會議，亦經過不少的爭議、討論與磨合，發展了我稱之為第一階段台灣版本的SDM，此時是先選出醫師希望病人了解的議題或狀況，以實證為基礎整理，製造出輔助病人決策的工具，提供病人及家屬更清楚透明的資訊，但此階段的SDM，在傳統以父權為主的醫療界，PDA的設計常基於醫師期待病人選擇的方向作規劃，以SDM的精神來說，這只是做了半套，在第二階段的發展中，加入了病人團體的代表，開會時代表了病人的意見的看法，這從醫師的觀點，開始注入了病人方面參與的元素，由於是全國性的病人團體代表，此時僅是一般病人的想法，無法代表了病人在個別狀況下不同需求。

2017年8月，為了更了解SDM的推動，去了美國Mayo Clinic(梅約診所)參訪，他們在SDM 的發展，已有相當成熟的經驗，以最近考科藍(Cochrane)資料庫發表對SDM的系統性回顧，引用了多篇由Mayo Clinic的實證研究，這次的參訪，讓我對SDM有了新的了解。SDM的目的，是作為協助與病人溝通的工具，而不是單純提供知識，發展是先從病人的問題開始，了解病人的需求，包括訪談與觀察，下一步才是以實證資料回答病人的問題，反觀國內過去推動SDM，是先以醫師想要病人知道的問題開始，相較之下前者更能從病人角度切入。所以從2018年開始，以政府鼓勵發展的SDM，必須經過病人需求的探討，從病人的角度作為SDM發展的方向。

SDM只是工具，臨床醫護人員是否願意或正確的運用才是關鍵，一次全國醫師公會以SDM為主題辦理繼續教育，主持人黃富源教授便指出：「觀念很好但很難執行。」在台灣醫師忙碌的臨床中，並沒有足夠時間與病人說明，這可能是部分的事實，也可能是部分的藉口，發展SDM工具與團隊合作，相信更能有效幫助短時間內醫病有效的溝通，達到讓病人參與決定的目的。

另一與影響病人參與有關的因素為健康識能(Health Literacy)，SDM是一種工具，健康識能則是一種能力，包括「個人獲得、處理以及了解基本健康訊息以及服務，並以此進行健康決策的能力」。健康識能不足明顯限制了健康資訊的有效散佈和理解，造成健康促進服務使用率較低、服藥遵從性較差、住院率較高、醫療成本增加等健康照護上問題。根據國內外健康識能的調查顯示，低健康識能的盛行率約為百分之三十至百分之五十之間，也就是十位成人有 三到五位對於健康訊息的理解與應用有困難，這些民眾可能聽不懂醫生對病情的解說、醫療人員口頭上的指導，看不懂醫療指示、衛教單張、不知如何提問等，進而影響自我照護以及醫療決策的能力。

台灣過去有很多健康識能的研究調查，但大部分的結果都沒有被運用，國民健康署去年開始首先訂定了符合健康識能的衛教教材標準，讓通過的教材民眾能拿得到看得懂，同時為整合台灣的健康資源，發文各地醫院與衛生單位，邀請他們提供符合標準的衛教資訊，放在國家的平台，以達到資源共享的目的。要改善國家的健康識能，有三個關鍵的要素，提升病人的健康識能很重要，但需要較長的一段時間，另兩個關鍵為醫療服務機構與服務提供者，機構的評鑑標準已加入健康識能與SDM的條文，而醫護人員的健康識能訓練亦已開始，如何運用符合健康識能的教材與溝通方式，是一種具體的醫病溝通訓練。在慈濟大學醫學系的課程中，亦已有健康識能的訓練，在課堂外學生運用暑假期間，到不同醫院了解健康識能環境與運作，都能有效提升學生對健康識能實務的了解。

「以病人為中心、讓病人參與」，不只是一個理想或口號，更應落實在每天的臨床工作，回應到李明亮教授的期待與賴其萬教授努力推動的醫學人文，相信在台灣推動SDM與健康識能，是把尊重病人的重要理念，引導出具體的進行方式。