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李伯璋/健保費用精準審查 揪出不必要醫療行為

2018-04-24 09:27聯合報 文/李伯璋

23年前健保開辦,健保醫療支出從每年2200億元到去年的6600億元,成長三倍,其中門診支出,以檢驗檢查及藥費大幅成長,對健保財務衝擊很大。

若增加保費來開源,一定會有民怨,在尊重醫療專業下,健保署與醫界共同管理不必要醫療行為來節流,是推動項健保改革工程的要務之一。

健保署運用大數據分析,固定檢視花費最多的前20項醫療行為,如電腦斷層、超音波、核磁共振,以醫院、醫師、病人分別歸戶統計,將各醫院、醫師的醫療行為與同層級醫院與醫師的中位數比較,若發現檢查案件與看診病人數比率明顯高出同儕甚多,便請相關領域醫師協助專業審查,並將資訊回饋給各醫院管理階層。

建構節省醫療資源浪費的機制,讓循規蹈矩的醫療同儕得到合理給付,民眾才能擁抱愛心的醫療照顧。

檢查報告上雲端 厝邊醫師更有力

以病人最大利益考量,為減少重複抽血檢查、減少重複用藥的醫療風險、減少多次照射X光之輻射劑量、減少多次胃鏡與大腸鏡檢查的不舒服,健保署積極推動醫療資訊的雲端查詢政策。除了讓民眾在各院所就醫時可以跨院查詢各項檢驗檢查報告,也可以看到包括電腦斷層、磁振造影、大腸鏡、胃鏡、超音波及X光等影像結果,壯大基層院所醫師的診療實力,民眾不必遷就檢驗檢查資料在大醫院的無奈,可就近由厝邊好醫師協助健康把關。

有關醫療院所申報給付費用的審查作業,往往被醫界詬病,健保署基於善盡財務管理的立場,依據「全民健保醫療費用申報與核付及服務審查辦法」,依法行政把浮報、虛報、濫報個案予以核刪。由於每年醫療費用申報有三億六千萬多件,健保署不可能每件都審,全年審查案件頂多兩百五十萬件,審查比率不到百分之一,這樣的比率勢必仰賴抽樣審查,於是有所謂隨機審查,按比例放大回推核刪至百倍的情況。

大數據分析把關 老鼠屎無所遁形

這種大海撈針式的隨機抽審方式,一定有漏網之魚,且當核刪倍數過大,必然對院所帶來財務衝擊,也引發醫療人員對健保署的不滿。於是,健保署積極與醫界研商,訂出隨機抽審核刪回推倍數至可接的上限,已於四月上路,針對現行給付條件未臻明確,或相關處置在專業見解存在歧異,健保署邀請醫學會逐項檢討,回應醫界對健保改革的期待。

台灣健保採取單一保險人的年度支出總額制度,各醫療院所衝高服務量,點值就會稀釋,一旦少數人不依法申報,便吃掉大家的總額。未來健保署將透過大數據分析,以精準審查為目標,把篩異審查的案例回饋給所有院所及院長作。

期待台灣醫界共同參與健保改革,務實面對問題,民眾跨院所就醫時,主動請醫師利用健保醫療資訊雲端查詢系統。減少不必要的重複醫療行為,對民眾有益,節省醫療費,才可能讓醫界獲得合理醫療給付,一步一腳印,改善台灣醫療生態。

(作者李伯璋為健保署長)

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周二刊出。

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