理賠在宅醫療 業者盼依約調保費

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• 重點一：壽險業者向金管會提出三大訴求，盼醫療險改革勿衝擊舊保單。
• 重點二：業者主張門診與住院手術應看有無住院登記，勿混用一日手術。
• 重點三：若要擴大在宅醫療理賠範圍，業者要求允許依契約調高舊保費。

因應立法院財委會要求研議醫療險改革，金管會昨邀集保險公司開會討論，相關人士透露，業者向金管會提出三大訴求，包括希望現行的「融通理賠」不要常態化、門診手術與住院手術以「有無住院登記」釐清、要擴大理賠範圍，就要允許業者能對舊的實支實付醫療險依契約調高保費。

與會業者除了提出三大訴求外，也強調沒有所謂的「一日手術」，尤其民眾誤以為得動一天的手術才能得到理賠，因此希望不要用「一日手術」混淆視聽。相關人士也說，現在討論的問題，都是舊保單的理賠能否網開一面，至於未來的新保單就不會有這種問題，因為所有契約都會重新約定。

針對衛福部拋出醫療險改革議題，壽險業者有不同意見。業者表示，以在宅醫療來說，很多治療還是需要住院，例如老人肺炎若在家吃抗生素，病情惡化根本來不及治療。衛福部推動在宅醫療的主要目標群，很多老人不是沒買保險，就是因重大疾病已獲得一次性理賠，或年紀太大超過給付年紀，就算擴大理賠範圍，也幫不到這些目標群。

業者甚至解讀，此為年底選舉的政治考量，因為若不住院就能獲得理賠，病患減少住院，健保支出為降低，至少在年底選舉前可化解調高健保費的壓力，但此舉是把政府該負擔的錢轉嫁到保險業者身上。不只一家壽險業者指出，壽險業者本業大多因為保險金理賠支出超過預期而虧損，若政府寄望保險業者不依照合約，早晚會出事。

昨天會議由金管會保險局副局長蔡火炎主持，討論議題包括不住院和門診手術、在宅醫療能否理賠等。過去很多醫療險有「住院日額給付」，依附在「住院」之上，但新型態手術很多在門診即可完成；另外，又如衛福部長石崇良所說，很多化療可在家進行，將產生「住院事實認定」的理賠爭議，保險局才找業者討論是否有通融空間。

精華 FAQ

• Q1：金管會這次找保險業者開會，主要討論哪些醫療險問題？

  會議重點包括不住院是否理賠、門診手術與住院手術的認定，以及在宅醫療能否納入給付。保險局希望就舊保單的爭議先尋求通融空間。

• Q2：壽險業者為何反對把融通理賠變成常態做法？

  業者認為保險理賠應依契約辦理，若政府要求對舊保單網開一面，將使風險與成本上升，甚至把本應由政府承擔的支出轉嫁給保險業。

• Q3：業者對在宅醫療擴大理賠提出了什麼條件？

  業者表示，若政策要讓在宅醫療或非住院治療也能理賠，就應允許保險公司依契約調高舊實支實付醫療險保費，避免僅擴大給付卻不調整風險。

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