巷弄健康守護者／三高患者數百萬但控制狀況不理想 張嘉興：落實隱形家醫模式

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• 重點一：台灣糖尿病照護品質中段班，主要問題在生活習慣難改與檢查落實不足。
• 重點二：張嘉興主張透過論質計酬與大家醫計畫，改善醫病習慣並強化追蹤管理。
• 重點三：基層診所與家醫制度應長期整合三高患者，避免病情惡化至重症洗腎。

35歲男性總覺得口渴，以為身體脫水，習慣飲用市售含糖飲料、運動飲料，近期持續感到口渴、多尿、全身無力，心想應該是「重感冒」，至診所就醫。不料，血液檢查報告連醫師都大吃一驚，血糖值高達400至500mg/dL，糖化血色素（HbA1c）更飆破11%，已有蛋白尿等初期腎臟微血管病變。

台灣家庭醫學醫學會常務副秘書長張嘉興表示，我國三高慢性病患者人數高達數百萬人，但控制狀況卻不盡理想，以糖尿病整體照護品質來說，參考世界衛生組織標準，台灣糖尿病照顧品質僅處於「中段班」，原因並非藥物不足，而是病友難改生活習慣，以及醫療院所檢查的齊備率仍有待加強。

在胰島素給付與膽固醇藥物開放方面，台灣健保涵蓋率表現優異，但在各項檢查率上仍有進步空間，例如糖尿病各項檢查的齊備率僅六至七成，加入論質計酬共照網的診所達標率可能高達七至八成，但沒有加入此平台的診所，常規檢查的落實率僅有四到五成。至於高血壓，因缺乏公開公衛數據，整體達標率更低，推估僅約四成。

論質計酬 改善醫、病習慣

國人偏好精緻澱粉、含糖飲料，且外食比率偏高，以致攝取過多的醣類，長期下來容易引發代謝疾病，血糖居高不下。35歲男性即為典型個案，明知有糖尿病家族遺傳史，卻毫不忌口，仍偏愛含糖飲料、手搖飲，導致血糖飆升，成為洗腎候選人。

在醫師及個管師建議指導下，個案遠離高糖飲食習慣，採得舒飲食，配合運動，規律用藥。經過三至五年回診追蹤與治療，目前糖化血色素獲得控制，只剩6%左右，不再施打胰島素，僅需口服藥物，就能維持正常血糖，腎功能與蛋白尿也獲得改善。

在治療上，團隊成員各司其職，醫師在急性期果斷給予胰島素、排糖藥（SGLT2i），迅速穩定血糖，並保護其器官；衛教護理師則引導其進行常規的足底神經與眼底篩檢，及早阻斷眼睛小血管病變的惡化；營養師針對飲食習慣予以重塑。

國人十大死因排行榜中，多項與三高疾病息息相關，隨著人口老化，為保障國人健康，政府推動「健康888計畫」進行三高防治，希望提高收案率至八成、強化八成生活型態介入，提升八成的控制達標率，盼藉由制度改革改善慢性病照護品質。

張嘉興表示，近年健保署積極導入「論質計酬」P4P機制，推出「大家醫計畫」及醫院「全能全社區計畫」，提出政策誘因，只要能好好照顧患者，給予適當衛教的醫療院所，就能額外獲得獎勵，藉此改變醫師的處方習慣與病人的就醫習慣。

基層診所 能長期追蹤患者

今年更整合「家醫2.0」方案，基層醫師如協助整合一名多重慢性病患者的藥物，並引導病人養成良好生活習慣，讓血糖、膽固醇及尿蛋白等數值達標，每年即可額外獲得500至1100元實質獎勵，促使基層診所更願意主動將病人「納入」個案管理。

「基層診所落實了大家醫計畫。」張嘉興強調，三高病人分布於各層級醫療院所，但唯有基層診所、社區醫院才能長期追蹤患者用藥狀況、生活習慣，適時介入，遠離死亡威脅。如確定為急重難罕等患者，則交由大型醫院負責。

盡管衛福部推廣「家庭醫師責任制度」，但大部分國人對於家庭醫師仍覺陌生，張嘉興說，原因在於台灣實施「自由就醫」，常跳過診所、地區醫院，直接至醫學中心掛號，反觀英國、日本等先進國家就強制落實家庭醫師限制作，讓許多病友掛不到號。

張嘉興說，社會大眾習慣「隱形家醫模式」，長輩如有病痛，總先找熟識醫師處理。年輕媽媽有婦科問題，到了其他科別醫師診間時，也會主動詢問。若能落實家醫制度，整合相關政策，就能妥善照顧數百萬名三高患者。

精華 FAQ

• Q1：台灣三高慢性病照護目前最主要的問題是什麼？

  主要問題不在藥物不足，而是病友生活習慣難改、醫療院所檢查齊備率仍偏低，導致糖尿病與高血壓等控制成效不理想。

• Q2：論質計酬與大家醫計畫如何改善慢病照護？

  透過獎勵醫療院所主動收案、衛教與追蹤，促使醫師改變處方與病人就醫習慣，讓血糖、血脂、尿蛋白等指標更容易達標。

• Q3：為什麼張嘉興強調基層診所與家醫制度很重要？

  因為基層診所最能長期追蹤病人用藥、飲食與生活型態，及早介入控制三高；若為急重難罕病例，才轉由大型醫院接手。

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