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健保大數據 揪出產檢、看牙不當申報

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2019-06-14 01:08聯合報 記者劉嘉韻/台北報導
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健保署強調,若自費產檢,針對產檢費用,醫院不應再刷孕婦的健保卡。圖非新聞當事人。...
健保署強調,若自費產檢,針對產檢費用,醫院不應再刷孕婦的健保卡。圖非新聞當事人。 圖/聯合報系資料照片

明明自費產檢,卻被要求刷健保卡;算好時間半年洗牙一次,去到診所,醫師卻說兩個月前有洗牙紀錄,但當時明明只有補牙。這些醫界異常申報狀況讓民眾就醫權益受損,但透過健保大數據一一被糾出,無所遁形。

衛福部健保署近日出版「走向雲端、病醫雙贏—健保改革日記」,利用大數據細數近三年健保署推動的改革業務。健保署長李伯璋強調,健保是醫界全體付出心力而營造的成就,全民都應共同珍惜,醫療院所採誠信原則申報健保,違規者只是少數,但「院所若詐領健保,查核違規不會手軟」。

健保署強調,若自費接受產檢,針對產檢費用,醫院不應再刷孕婦的健保卡。但有孕婦向健保署反映,「明明自費產檢,醫院還要刷健保卡」。健保署台北業務組於是分析婦產科申報資料,果真從近年申報數據中,發現有一婦產科診所集團,一手向孕婦收取自費健檢費用,另一手刷健保卡申報健保點數。

健保署分析發現,該連鎖婦產科在孕婦自費做高層次超音波檢查後,除了開立健保藥品,並以諮詢或其他相關疾病名義申報另外一筆健保費用;健保署在二○一六年一月至二○一七年十二月間,對該連鎖婦產科停約一個月處分,並追回至少一千五百萬元健保費。

另外,健保署統計二○一三年至二○一五年健保申報資料,「產後出血止血術」平均每年約七百件,但二○一六年卻爆增至八八四件。追查發現,高雄某醫院二○一五至年至二○一七年申報「產後出血止血術」件數,約四成六患者沒有生產紀錄,另有產後止血時間竟是生產後四十二天的案例,明顯和臨床狀況不符。

至於民眾利用率不低的洗牙治療,健保補助民眾每半年一次洗牙,即牙結石清除。有民眾反映,依時間赴牙醫院所計畫洗牙時,卻被告知半年內已在其他牙科院所洗牙,但他明明只有補牙。健保署統計發現,二○一七年全國院所申報洗牙件數逾九百多萬件,其中百分之四在半年內重複洗牙。

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