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花蓮慈濟爆施打尿液醫療疏失 資深護理師這麼說

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2018-11-18 08:31聯合報 記者王燕華╱即時報導
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花蓮慈濟醫院爆發護理人員誤將尿液當成生理食鹽水施打的醫療疏失,當事病患10多天後身亡。縣衛生局已啟動行政調查,資深護理人員表示,應將生理食鹽水拿到病床邊即抽即打,才是最安全的作法。

縣衛生局表示,今天接獲訊息後已馬上聯繫花蓮慈院,要求提供事件調查資料,並要求院方立即分析事發原因並改善,也將啟動行政調查,調閱醫療紀錄及相關資料,了解事發過程,如兩造需要醫療爭議調處,也可安排第三方醫療爭議調處。

為何會出現尿液當成生理食鹽水的離譜疏失?院方向家屬解釋,當時小夜班一名護理人員照顧另一名心臟衰竭患者時,以針筒抽取尿袋中的尿液,暫置行動護理車上,因這名病患的尿液顏色較淡,被另一名不知情的護理人員誤以為是生理食鹽水,拿來使用。但事發後護理人員馬上就察覺,立即進行反抽後,拔除及置換點滴管路,也依規定通報。

一名有超過20年臨床經驗的護理人員說,臨床上使用尿袋的病人,經常使用針筒抽取尿液,再拿回護理站換裝在試管內送驗。病患如果多喝水等原因,尿色會比較淡,加上小夜班的病房內也可能光線較昏暗,淡色尿液和生理食鹽水都放在針筒內,確實可能混淆。

她表示,給藥前後經常需要用到生理食鹽水沖洗管路,如果先用針筒抽取再帶到病床邊,因針筒上沒標示,有可能誤用,最安全的作法是將小瓶生理食鹽水帶到病床邊,即抽即打,就不會有給錯藥的可能。

當事的蔡姓肝硬化病患在事發10多天後死亡,家屬指控院方未在醫療疏失發生後第一時間通知,也批評院方開20萬元和解,誠意在哪裏?家屬希望找出真相。

醫院說明,蔡姓病患是C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,住院治療時已是末期,有嚴重腹水,已呈現病危狀態。事發後的多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球6千多降至4千多,血液培養一周後完全未長菌,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。

花蓮慈濟醫院爆發護理人員把尿液誤當生理食鹽水的醫療疏失。記者王燕華/攝影
花蓮慈濟醫院爆發護理人員把尿液誤當生理食鹽水的醫療疏失。記者王燕華/攝影

生理食鹽水
肝硬化

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