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花蓮慈濟爆重大醫療疏失 病人誤遭注射尿液後數日亡

2018-11-18 08:47聯合報 記者王燕華╱即時報導

花蓮慈濟醫院爆出重大醫療疏失,一名小夜班護理人員誤將放在護理車上的尿液檢體,當成生理食鹽水注射到一名肝硬化病人靜脈,多日後病人過世。家屬質疑院方隱瞞未主動告知,且說詞反覆一變再變;醫院表示這名病患入院時已是末期,呈現病危狀態,事發後追蹤並未因此感染,已提出合理慰問性補償,惜不為家屬接受,若對方走司法程序會尊重,也同意經由第三方鑑定,釐清因果關係。

死者子女指控,68歲的父親長年在花蓮慈院就醫,上月下旬例行性回診,是走著進醫院,醫師診查後認為父親肝指數偏高,要求收院治療,不料當晚就發生這起離譜的醫療疏失,當時院方未主動說明,是有護理人員看不下去私下透露;他的父親在這件疏失發生後10多天後過世。

家屬還指控,院方不但涉嫌隱瞞,直到家屬提出質疑才回應,且說詞反覆不清,讓人氣結,家屬要的不是賠償,而是真相與道歉。

花蓮慈濟醫院今天說明,本件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人,入院時呈現急性肝衰竭,當時膽紅素已飆高14以上(正常值小於1.2),代表肝細胞已大量壞死。主治醫師曾告知家屬,病人病情極為嚴重,而且有嚴重腹水,已呈現病危狀態,希望家屬有心理準備。

此事發生於小夜班,病人在靜脈輸注白蛋白後,因注射點滴管路阻塞,護理人員誤將放在護理車上檢體當成生理食鹽水,欲使用於通暢管路時,但並沒有順利推入,且一旁另名護理人員立即察覺,立即進行反抽後,拔除及置換點滴管路。

兩名護理人員隨即通報值班主治醫師,進行兩套血液培養,接著給予預防性抗生素。隔天凌晨也在系統填寫異常通報單。主治醫師也電詢感染科醫師,處置無誤。

對於為何未在第一時間告知家屬,花蓮慈院解釋,護理部隨即啟動調查程序,以便向家屬詳細說明可能的影響,只是家屬在培養結果出來前先透過其他管道得知。

此期間,這名病人多項檢體化驗結果顯示正常,且白血球6千多降至4千多,血液培養一周後完全未長菌,後續追蹤病人並未因此感染,相關檢驗資料均登載於病歷中。

花蓮慈院表示,病人在事發數日後因末期疾病往生,一如醫師預期。院內主管已如實向家屬說明並誠懇致歉,主動吸收全部醫療及看護費用,亦願與家屬協調進行後續慰問性補償。家屬提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬賠償要求,院方再提出合理的慰問性補償,可惜不為家屬接受,表示會循司法程序處理,院方只能尊重,同意經由第三方鑑定,釐清因果關係。

院方強調,此事不應歸咎第一線護理人員,除關懷護理人員的心理狀況,護理部也進行系統性原因分析並完成改善。

花蓮慈濟醫院爆出重大醫療疏失。記者王燕華/翻攝
花蓮慈濟醫院爆出重大醫療疏失。記者王燕華/翻攝

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生理食鹽水
肝硬化

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