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再爆洗腎接錯管 衛福部:列評鑑重點

2018-07-01 14:48聯合報 記者陳雨鑫、李樹人、趙容萱/綜合報導

台大醫院爆發洗腎機器接錯管線的重大疏失,病安事件引發各界重視。圖中人物與新聞無關...
台大醫院爆發洗腎機器接錯管線的重大疏失,病安事件引發各界重視。圖中人物與新聞無關。 圖/本報資料照片
台大醫院日前才因洗腎接錯管疏失向社會大眾鞠躬致歉,中國醫藥大學附設醫院昨天也發表聲明,坦承二月出過同樣的錯誤。醫改會認為,病人安全事件凸顯國內醫病極度不平等;衛福部則強調,已針對台大事件進行分析,該起事件將成為教材,也是未來醫院評鑑觀察重點。

中國醫藥大學附設醫院昨天發表聲明,承認今年二月發生移動式逆滲透水處理異常事件,但認為當時住院的洗腎病人健康未受影響,醫院也立即改變自來水出水口接頭,加強辨識。台中市衛生局表示,已要求院方,聯繫並追蹤當天住院有使用洗腎設備的病人,並懲處疏失的員工。

衛福部醫事司石崇良昨天坦承,目前醫界積極討論,中國附醫事件發生在二月,若事件發生後通報並告知各家醫院,台大接錯管事件是否就可以避免?他也指出,「醫療事故預防及爭議處理法」草案已將重大醫療事故列入強制通報,衛福部盼能盡速通過,防堵下一次類似事件。

病安事件 每年恐有兩萬人

國內一名教授分析健保住院資料,依據推估,台灣每年重大病人安全事件,包括死亡、重傷害,應在一點八萬至兩萬件;但事實上,每年衛生局通報醫糾案件僅約六百至八百件,兩者之間天差地遠,黑數之大,可見一斑。

除了未通報主管單位,患者和家屬更是被蒙在鼓裡。醫改會副執行長朱顯光指出,大部分醫院面臨重大病安事件時,都不會主動告知家屬,由於資訊專業極度不對等,病家根本無從得知醫師、護理師等醫事人員犯了哪些致命疏失,只能歸於病人的命不好、病情危急。

醫改會:應建病患通報系統

朱顯光呼籲,建議衛福部善用醫院評鑑,相關法規要求醫療院所必須主動通報異常意外事件,否則就應扣分。此外,衛福部應建立病患通報系統,病人或家屬遇到問題時,可主動通報,這會是更重要的線索。

2016年病安事件通報排名 資料來源/2016年人安全通報系統年報 製表/陳雨鑫...
2016年病安事件通報排名 資料來源/2016年人安全通報系統年報 製表/陳雨鑫、魏忻忻

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