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「台大醫院調查接錯管」醫改會:球員兼裁判

2018-06-26 23:48聯合報 記者陳雨鑫/台北報導

台大醫院爆發洗腎管路接錯事件,院方昨天首度對外說明。 圖/聯合報系資料照片
台大醫院爆發洗腎管路接錯事件,院方昨天首度對外說明。 圖/聯合報系資料照片

台大醫院發生洗腎接錯管的疏失,影響六名患者,其中兩人死亡,院方初步判定結果與接錯管無關。醫療改革基金會認為,台大此舉 「球員兼裁判」,院內疏失由院內調查有失公允;但國內病安專家表示,人為操作就一定會犯錯,應鼓勵醫院通報,有助改正,別犯同樣的錯誤。

根據醫院評鑑暨醫療品質策進會統計,國內醫院自願通報案件,二○一六年管路事件通報就有一萬多件,其中單一管路造成病人傷害,最多是氣管內管,俗稱洗腎的血液透析相關管路位居第五。另外,根據調查,發生管路阻塞錯誤比率,以靜脈注射導管最高;其次為血液透析相關管路。

醫改會研究員楊東麒表示,從醫策會報告來看,接錯管路不只發生於洗腎機,其他所有的管路都有可能,這些還是自願性通報的數字,臨床上發生的案件絕對遠多於此數。不過,醫改會近年提供「醫療事故預防及爭議處理法」修法建議時,要求將病安事件列入強制通報項目,但遭醫界反對。

楊東麒表示,加拿大、英國等以要求特定病安事件,醫院必須要強制通報,並由政府成立公正的第三方調查小組調查,避免球員兼裁判;院內疏失由院內調查有失公允,以此次台大事件例,如今北市衛生局雖已介入調查,卻已事隔一個月。

洗腎
醫院評鑑

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