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醫病平台/科技再進步 問診還是第一步

2019-01-21 00:25醫病平台 江建緯

科技再進步 問診還是第一步。圖/ingimage
科技再進步 問診還是第一步。圖/ingimage

在醫院值班的夜晚,一群醫學生圍著一張胸部X光片,病人有肺部惡性腫瘤,X光片右下肺呈現不明原因的發炎。這群學生討論發炎的各種可能,包括肺腫瘤浸潤、纖維化、支氣管擴張、肺炎等,其中一位向我求救:「學長,請教發炎是甚麼原因?」

我看了一眼,發現單憑X光片難以下診斷,因為病人呼吸太快、躺在床上照X光,肺的下半部擠在一起,另外,發炎區域和肺腫瘤在X光片上位置重疊難以區分,病患因長期吸菸造成肺部慢性纖維化,使得診斷難度大幅提高。

我問:「病人有什麼症狀?」其中一位說:「病人住院中第一次發燒,安排胸部X光檢查和抽血」我接著問:「病人有其他症狀?」學弟搖頭說:「沒時間問,看見推著X光機器的放射師經過,立刻請過來照X光。」

只拍X光片 怎能確定問題

聽完回應,我想繼續了解病人發燒情形,學弟回答:「答案可能就在這張X光片裡。」我提問:「目前蒐集到的只有發燒,發燒細節也不清楚,你怎麼知道一定和肺部有關,而不是其他問題?」全場一片寧靜。

那晚,看完病人病歷後,快步走到病房,發現病人呼吸稍快,病人女兒立刻發問:「X光看到什麼?什麼原因造成發燒?」我表示需進一步了解,女兒說:「可以馬上處理,等等再問嗎?」我搖頭說:「接下來的問題可能改變治療方式,且抽血結果還沒出來,給我幾分鐘問診。」

女兒心不甘情不願地說:「自從父親得肺癌後就是我一人照顧。當天早上,他喝牛奶後嘔吐,隨即嗆到咳嗽不止,咳嗽的痰比平常多,且更黏稠,等醫院開藥太久,我由自己的護理背景判斷,拿止咳藥給爸爸吃。」

觸診 發現吸入性肺炎

邊聽她講,我將右手放在病人右後背,感受到「音覺震顫(vocal fremitus)」現象,代表相對應在X光發炎區堆滿痰,這是一種理學檢查,當下很有把握地說:「依據目前所蒐集的證據,妳爸爸最可能的診斷是『吸入性肺炎』。」

醫學生常說,照胸部電腦斷層可解決這種問題!電腦斷層可以告訴你病人是肺炎,但無法告訴你是「吸入性」肺炎;且電腦斷層有輻射暴露,也是幽閉恐懼症患者的夢魘。

傳統診斷 被當老掉牙

傳統醫學診斷模式,先「詢問病史」,再由蒐集到的病史對病人施以「理學檢查」,如視診、聽診、扣診、觸診、接下來抽血、影像檢查。這個模式被現代醫學生視為「老掉牙的醫學傳統」。醫學生最常說:「在現代醫療忙碌程度下,直接影像檢查和抽血最有效率!」但,檢查之後呢?

如果無法得知答案,可能得安排更多檢查,病人更慌張,再去其他醫院或接受「不確定的診斷」,對病人而言,到他院尋求「第二意見」或接受進階檢查花的時間成本,真的「快速」、「有效率」嗎?

詳細問診 不會傷害病人

傳統醫學診斷依然存在,最重要的原因之一就是「病史詢問」和「理學檢查」不會造成傷害;「抽血」要挨針、會瘀青、造成感染等;「電腦斷層」和「X光」等影像檢查有輻射劑量,電腦斷層顯影劑也增加腎臟負擔或過敏風險。

找出病因就像在凶案現場找線索,精密檢查就如指紋採集過程,吸入性肺炎如同要找的凶手,醫師彷彿警探。如果警探辦案只參照採集的指紋而不審問嫌疑犯,如何準確破案呢?

吸入性肺炎,過去醫師靠問診、雙手和聽診器就能診斷,隨著科技進步,光靠先進影像儀器和抽血檢驗,缺乏詳細問診和理學檢查,捨本逐末的做法反倒使吸入性肺炎不容易被發現,不容易確診,變成住院常見且容易殺死病人的魔鬼。

(作者江建緯為和信醫院一般內科專研醫師,本文轉載自民報醫病平台,元氣網同步刊登)

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