2024-03-27 醫療.慢病好日子
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腎臟移植
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2024-03-08 醫療.泌尿腎臟
陳盈潔去年腎臟病保外就醫,近日「出現奇蹟」! 醫師說明「這腎病」,妥善治療可逆轉
資深藝人陳盈潔因教唆偽造有價證券罪被判刑定讞,2023年8月入獄後,卻在10月發生急性腎損傷(過去常稱為:急性腎衰竭)、敗血症等狀況,申請保外就醫治療。近日,音樂製作人許常德透露陳盈潔病況,從原本床頭掛著病危通知,持續一周洗腎3次,目前病情已經穩定好轉,出現奇蹟曙光。慢性腎臟病末期往往有洗腎的風險!腎臟病的原因有哪些?根據統計,全台慢性腎臟病人口突破200萬,因初期症狀不明顯,約九成患者不知道自己得病。其中,又有近六成病患在確診時已是晚期,面臨「洗腎」的命運,後續造成龐大的醫療支出,患者生活品質也不佳。什麼是慢性腎臟病(CKD)?慢性腎臟病(CKD)是指腎臟功能慢慢地逐漸衰退,無法清除體內代謝物及維持水分、酸鹼、電解質平衡。若腎功能嚴重下降,出現尿毒症狀,就須洗腎或是腎臟移植治療。看更多→元氣百科 慢性腎臟病高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長黃尚志說,腎臟病的治療首重「找出致病的原因」,包括不當使用藥物、嚴重的脫水、不良生活習慣(抽菸、喝酒、熬夜)、過油過鹹的飲食、身體發炎感染、疾病控制不佳,三高、糖尿病等許多疾病也會傷害到腎臟功能,因素多且複雜。腎臟病急性到慢性的演變過程腎臟病的急性到慢性病程:從急性腎損傷(AKI)、急性腎臟病(AKD)到慢性腎臟病(CKD),可說是腎臟病從急性到慢性的演變過程。如果急性腎損傷發生後沒有積極治療,會持續性的損害腎功能,無法進行排毒、排水、平衡身體電解質。什麼是急性腎損傷(急性腎衰竭)?腎臟突然在短時間內,因故無法正常作用,導致毒素、廢物和水份堆積在體內,腎功能在數小時至數天內迅速惡化。急性腎衰竭若能及早治療,可以恢復腎功能。但未痊癒,可能會演變成慢性腎臟病。看更多→元氣百科 急性腎衰竭急性腎損傷是指在短時間之內,腎功能急速惡化,會有水腫、噁心、頭痛、尿量減少、血壓升高、呼吸短促,甚至昏迷、休克等症狀。發生急性腎損傷時,務必把握治療黃金時間配合醫師接受治療,經緊急血液透析或腹膜透析清除毒素,腎功能可部分恢復或完全恢復。腎臟病治療的重點黃尚志提醒,腎臟病治療目的為「保存較多殘餘腎功能」,當症狀減輕時,不代表身體完全無恙,應控制飲食、遵照醫囑用藥、避免亂吃會對腎臟造成損害的藥物,才不會讓腎功能再惡化。責任編輯:吳依凡
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2023-12-16 焦點.元氣新聞
腎友該如何選擇「透析」方式? 台大醫院這表單分析利弊得失助病人評估了解病況
透析的發生率由2000年從每百萬人口331人,增加至2019年每百萬人口529人。透析方式分為腹膜透析、血液透析(即洗腎)二類。罹病初期,病人常不知如何選擇合適的透析方式,或對於終身洗腎一事感到擔憂。台大醫院腎臟科主任黃政文、護理督導李慶玟、護理長劉蕙婷建立一套決策共享(SDM)機制,幫助病人評估、選擇透析方式。什麼是「涓滴之愛」?了解決策共享(SDM)機制台大醫院將這項決策機制命名為「涓滴之愛—Never stop」。護理師張簡綉雯說明,當醫師告知必須面臨長期透析,對於病人來說是極大衝擊,包括對生活帶來的不確定性,以及身體外觀、功能喪失導致的生理、心理壓力,腎臟科護理師規劃一份表單,協助病人依照個人需求,與醫護共同討論希望選擇何種透析方式,並於其中說明二種透析個優、缺點。護理師鄭靜宜則說,醫療人員與病人進行決策前,透過充分溝通,尊重病人自身偏好、價值觀及生活型態做出決策,腹膜透析護理師也會教導病人透析技能等衛教資訊,幫助病人盡快適應透析生活,盡早回歸社會、恢復生活常軌,建立積極且有信心的生活型態。透析評估表單也有QA,協助患者了解自身情況該份透析評估表單,也回答了病人最常詢問的問題,「我需要透析了嗎?」根據表單記載,患者腎功能剩下15%至20%的時候,就會開始出現症狀,腎功能剩下5%至10%的時候,即可能出現貧血、食慾不振、電解質不平衡、鈣磷異常、身體水腫、血液成酸性等狀況,建議患者要開始思考腎臟的替代療法。鄭靜宜說,除了透析以外,末期腎病的替代療法包括腎臟移植、安寧緩和治療等選項,若病人家屬五等親內符合捐贈條件,也可進行移植。不過,臨床上多建議病人先選擇一項透析方式,同時登記腎臟移植,等待大愛捐贈腎臟進行換腎。使用「涓滴之愛」醫病決策共享機制的成果台大醫院腎臟科調查,使用此項醫病決策共享機制後,病人當下做出決策的比率為68.58%,決策後滿意度為96.55%,實際開始透析後,對於透析的滿意度則高達100%。責任編輯:吳依凡
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2023-12-14 醫療.風溼過敏免疫
紅斑性狼瘡讓你一身都是病!11項症狀符合4個即可能確診
你聽過「紅斑性狼瘡」這個疾病嗎?這是個容易發生在15到40歲之間的疾病,且以女性居多。男性患者不是沒有,但目前女性與男性患者的比率是9:1。紅斑性狼瘡的特點是,會影響許多器官,包括關節、皮膚、腎臟、血球、腦部、心臟、肺臟都會受到影響,也因此會與其他疾病有類似、重複的症狀,並不是那麼好診斷,甚至被稱為「偉大的模仿者」。 專看紅斑性狼瘡的醫師可能會搖搖頭,說:「我剛看了二十個病人,每個人的症狀、表現、病程進展都不一樣。有人的症狀來的急,有人是慢慢浮現;有的人一發病就很嚴重,有人發病幾年來總是很輕微。有的患者只有暫時出現症狀,有些卻持續發病。幾乎很難找到病情完全一樣的兩個人啊。」紅斑性狼瘡症狀過去台灣最早受到關注的網路小說《第一次的親密接觸》內,女主角就患有紅斑性狼瘡,患者可能會有以下的症狀:● 非常疲憊,很難恢復活力,疲憊的程度會讓人覺得連平常過日子都很累,自覺無法勝任生活● 發燒超過38.3度但找不到原因● 關節疼痛、腫脹、僵硬,或是肌肉痛● 橫跨鼻樑至兩側顴骨的蝴蝶紅斑● 對光敏感,曬到太陽後皮膚變得更差● 寒冷或有壓力時指尖腳趾會轉藍紫或轉蒼白● 喘不過氣● 深呼吸時感到胸痛● 嘴巴或鼻子的潰瘍● 頭痛● 不明原因掉髮,可能是頭皮某區域的頭髮流失,或頭髮整體變薄、量變少紅斑性狼瘡真正的致病機轉還不甚明確,但多數科學家認為這是個綜合基因、環境、與荷爾蒙變化而造成的「自體免疫疾病」。簡單來說,我們的免疫系統是用來防衛身體的,遇上外來物時會做出適當的抗體與之對抗。然而自體免疫疾病就是說,身體內產生了抗體,但這個抗體不是用來對抗外界的細菌、病毒、或外界物質,而這抗體反而會攻打自己的身體器官。就像是原本應該保家衛國的軍團,卻突然叛變化身為反抗軍似的。這些反抗軍抗體會侵犯各個器官,引起各個器官的嚴重發炎與組織損害,帶來不少危害。 紅斑性狼瘡患者發病前,可能是受到了壓力大、陽光、藥物、或某些感染的刺激,也可能是家族遺傳,被感染、藥物等刺激物誘發而發病。紅斑性狼瘡病情可能會起起伏伏,時好時壞,也不是所有患者都會出現最具特徵的臉部蝴蝶般的紅疹,因此不一定能在首次發病時就找到病因,也無法從單一檢查就能確診紅斑性狼瘡。11項診斷標準目前風濕免疫科醫師可能會依據準則。在十一個診斷標準中,至少要符合四樣,這四樣症狀不用同時出現,可能是在不同病程時依序出現:● 臉部蝴蝶斑● 盤狀紅斑● 對光敏感● 口腔潰瘍● 關節炎● 肋膜發炎或心包膜發炎● 腎臟疾病(蛋白尿、血尿)● 神經疾病(癲癇、精神錯亂)● 血液疾病(血球數目降低)● 免疫疾病(抽血看到存在某些抗體)● 抗核抗體(抽血看到存在抗核抗體)我們剛剛提過紅斑性狼瘡是個自體免疫疾病,其中身體產生最著名的一個抗體是antinuclear antibody (ANA)抗核抗體,但要提醒大家,抽血看到抗核抗體雖是個重大線索,但不能直接就診斷為紅斑性狼瘡,還有可能是其他病的。美國流行音樂小天后賽琳娜(Selena Gomez)在23歲(2015年)時,因為關節疼痛、皮膚紅疹、焦慮恐慌、及腎臟問題被診斷為紅斑性狼瘡。2017年,賽琳娜25歲,就因為紅斑性狼瘡引發嚴重腎臟病變而接受活體腎臟移植。可見,紅斑性狼瘡影響身體健康的程度可以很廣泛與嚴重。接下來我們就來看看紅斑性狼瘡會如何侵害各個器官:● 關節關節與肌肉疼痛、紅腫可能是紅斑性狼瘡侵犯身體的第一個表現,紅斑性狼瘡造成的關節僵硬與疼痛在早晨較明顯,雖然紅斑性狼瘡患者常有關節痛,但通常這樣的侵襲不會造成永久性破壞,不至於到讓患者癱瘓的程度。● 腎臟大約五成的紅斑性狼瘡患者其腎臟會受到自體抗體攻擊,而且這與關節受到的侵犯不同,其中的一成到三成患者會進展到腎衰竭,因此,腎臟問題是常見的紅斑性狼瘡的致死原因。但剛開始腎臟受到侵犯時,引起的症狀不明顯,有人會表現腳腫、噁心嘔吐、胸痛、與到處癢這些症狀,但有患者是到了驗尿時發現蛋白尿、血尿等問題才發現。● 腦部抗體攻擊腦部後,患者最常抱怨頭痛,另外也可能表現頭暈、行為改變、出現幻覺、中風、癲癇、記憶困難等問題。● 血管抗體攻擊血管,會讓血管發炎、血球數目下降、增加血栓生成或出血的可能,因此會引發不少症狀。當紅血球數目下降會引發疲憊,白血球數目下降則感染機會大增,血小板數目下降時出血與瘀青的機會都會增加。有些自體抗體的出現則增加了血栓生成的機會,患者因此會有深部靜脈血栓、肺栓塞、及腦部中風的可能性。這些症狀可能來得又快又急,因此紅斑性狼瘡患者最好定期抽血檢查。● 肺與心臟抗體會導致肋膜發炎,心包膜也會發炎,患者在呼吸時會感到胸痛。另外心臟的肌肉、血管都更容易發炎,影響血液循環,大幅提高心肌梗塞的機會。討論到如何治療時,要先看患者症狀的嚴重程度及發作部位。若症狀輕微可用減少發炎的藥物,症狀嚴重則要抑制免疫系統運作,降低抗體數目。類固醇、奎寧、化療藥物、免疫抑制劑都是選項之一。● 類固醇對付紅斑性狼瘡造成的身上紅疹時,醫師常建議先擦類固醇藥膏。當身體其他器官遭受自體免疫抗體攻擊時,較高劑量的口服或注射型類固醇能減少器官發炎反應。● 奎寧奎寧是用來治療瘧疾的老藥,同時也是風濕免疫科的用藥,能使紅斑性狼瘡的皮膚與關節問題獲得控制,有時也能預防紅斑性狼瘡復發。● 化療藥物化療藥物原本是用來殺死癌細胞的,接受化學治療後會有效地抑制免疫系統的作用,但也會帶來不少副作用。因此化療藥物多是用在嚴重到侵犯腎臟、腦部的紅斑性狼瘡患者身上● 免疫抑制劑免疫抑制劑本來是運用在降低器官移植後排斥作用的藥物,現在亦能運用在治療嚴重的紅斑性狼瘡上,降低身體的免疫系統運作。然而,現代醫學仍然無法治癒紅斑性狼瘡,患者們除了配合藥物治療之外,還要參考以下辦法,盡量增進生活品質。雖然無法治癒,但許多紅斑性狼瘡還是能過著活躍的生活的。● 定期回診,並對自己的疾病取得更多認識,與醫師建立良好溝通。● 盡量獲取足夠的休息,有些患者甚至需要一天睡8-12小時● 防曬與保護皮膚,中午時分盡量別出門在外,並用太陽眼鏡與防曬乳保護眼睛皮膚,減少陽光刺激● 規律運動,運動好處多多,並改善心情與增進骨質,預防肌肉流失● 戒菸,香菸會影響循環系統,加重紅斑性狼瘡的症狀,而且菸草對任何一個器官都不好● 吃得健康,不是暴飲暴食,但要吃得營養與均衡● 如果覺得自己「燒燒的」,要注意量體溫,並找到發燒原因,看看究竟是感染了,還是紅斑性狼瘡復發了。或許大家會想問,賽琳娜(Selena Gomez)這麼年輕就做了腎臟移植,那她的紅斑性狼瘡會不會繼續侵襲新的移植腎臟呢?嗯,這不是不可能的事,但超過九成的紅斑性狼瘡案例並不會。甚至紅斑性狼瘡患者接受腎臟移植與免疫抑制劑治療之後,還有助於改善關節腫脹等其他症狀。但現在賽琳娜除了紅斑性狼瘡外,還要注意很多其他事情,例如接受腎臟移植之後,前六個月是排斥反應發作的高峰期,而且患者開始接受免疫抑制治療後變得很容易感染,甚至增加罹患癌症的機會,實在還有許多的難關要度過呢!原文:
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2023-12-11 名人.李伯璋
李伯璋/器捐延續新腎命 也填健保無底洞
健保醫療費用前十大疾病,慢性腎臟病一直排第一,去年花費大約587億元,再加上一些併發症花費超過700億元,糖尿病以402億元排名第三。洗腎患者從民國69年的2萬多人,到今日約9萬多人,人數直線上升,與糖尿病罹病率增加有關。慢性腎病、糖尿病 健保負擔大大部分醫師們並未察覺慢性腎臟病和糖尿病病人增加的醫療費用是「無底洞」,在健保總額制度下,其他疾病病人要得到合理的資源分配,相對困難。目前全台約有二百五十萬名糖尿病患,避免其出現腎臟病變,如何給予照顧,非常重要。要讓台灣社會更健康,在糖尿病治療方面,應把醫療資源投注在有效藥品預防腎臟病變,也要務實推動器官捐贈與移植醫學的發展來增加社會生產力與減少醫療費用負擔。分析民國110年初期慢性腎臟病患約九萬五千多人,其中六十歲以上就有七萬八千多人,可見高齡化台灣,必須面對很多腎臟失能的現實面。患者接受腎臟移植的五年存活率可以達到90%,洗腎大約僅有50%,而且換腎病人的生活品質跟正常人一樣,但無奈很多洗腎病人等不到大愛器官捐贈機會。台灣是亞洲第一個有腦死判定及器官移植立法的國家,民國100年,因台大醫院不小心讓愛滋病人成為器官捐贈者,當時的衛福部長邱文達指派我接任器官捐贈移植登錄中心董事長,那個時間點、也被時任成大醫院院長林炳文指派我接任衛福部台南醫院院長。器官捐贈移植登錄中心董事長的職位雖是無給職,但我認為是個人最有價值的醫療志業,我努力創造醫療環境讓台灣器官衰竭的無助病人有機會得到「重生」的機會。還記得也是醫師的大兒子跟我說,如果兩個工作太累,當董事長比院長重要,「把台灣器官捐贈做好才最有意義,沒人會記得上上位的院長是誰啦!」不論是器官捐贈移植登錄中心董事長,健保署長,還是從這兩個職位卸任的現在,我依然一直以成為器官捐贈宣導並推動移植醫學的志工為終身職志。推動器捐 由「利他」轉「捨得」也許民眾都覺得器官捐贈與器官移植離自己很遠,大家不妨試著瞭解台灣多少民眾有慢性腎病、台灣腎臟移植等候期最長達多久、如何簽署器官捐贈同意書,還有台灣推動器官捐贈的「捨得」是甚麼意思。借由這些問題的社會溝通,相信對國內腎臟病防治、器捐推動,有更多的了解。大家努力下,期待移植醫學如國外一樣成為尖端科技的救命顯學。民國103年,我與同儕們攜手推動符合東方人文化傳統的「捨得」政策,並獲得政府支持,讓大愛器捐者三親等內血親與配偶,日後需要接受大愛器官時,將可取得優先機會,讓大愛器官捐贈由「利他」轉為「捨得」。這也是全球首見政策,目前已有45位病人因此優先獲得移植機會。做任何事情就是要有理念、有決心!器官捐贈是一堂寓意深遠的人生課題,不僅創造另一個生命的延續,也讓愛無限延伸。
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2023-12-05 醫聲.醫聲要聞
醫療團隊織成一張網 抓住走過生命幽谷的患者
醫療是需要團體合作,國內腎臟移植權威團隊林口長庚醫院及獲得醫療奉獻獎團體獎的台大愛滋病房醫療團隊,藉由團隊的力量創造了最佳的醫病平台⋯⋯●台大愛滋病房醫療團隊 為感染者張開大網抓住病人愛滋病患者小賴娓娓道來,「個管師是陪著自己成長的人,陪我走過被告知得到愛滋病的無助及恐慌,是比家人還要親密的關係⋯⋯」在談話過程,小賴偶爾望向坐在旁邊的台大醫院愛滋病房醫療團隊個管師陳伶雅,看得出來雙方充滿互信的基礎。小賴是在小年夜被告知罹患了愛滋病,在大家團聚歡欣的年節,這個消息如同一道閃電,帶來驚恐與不安,在徬徨無助的時候,若有人能即時接住自己,那結局往往會不同,而台大醫院愛滋病房醫療團隊就是這張大網,網住了搖搖欲墜的感染者。小賴及醫療團隊成員10月28日在第一屆「免疫力低下患者感染控制論壇」中,分享醫療團隊如何與病人合作,帶給愛滋感染者最大的幫助。小賴認真地說,愛滋病是許多感染者第一個慢性病,我們離不開醫院及醫師,醫療團隊的全人照顧讓我開始接受自己生病的事實,接受它是邁開新生活的第一步,而這個關鍵就是個管師,小年夜時是個管師撐住我,當我非常痛苦不知要如何告知性伴侶時,個管師告訴我『不用糾結傳染別人或是被傳染,怎麼樣都是要面對,我們都是走在路上的人了⋯⋯』。感染者治療一週測不到病毒 心安神定有信心走未來路 這些話就像定海神針,再加上治療一週後,愛滋病毒就檢測不到,讓小賴只花一個星期的時間就接受愛滋病的存在,台大醫療感染科主治醫師劉旺達解釋,愛滋病的治療已大幅進步到U=U,就是血液中的愛滋病毒已低到測不到,即使進行無套性行為仍不具傳播力,這樣的科學數據對患者而言,就是最強的定心丸。台灣愛滋病學會理事洪健清認為, U=U代表的意義,還包括愛滋病患者常被提醒你是「傳染者」,但當病毒低到測不到,那就不用擔心自己成了感染源,已經正常的跟一般人一樣,可以減少患者被烙印標籤或歧視。「我非常幸運遇到這麼好的醫療團隊」小賴感恩的說。陳伶雅說,愛滋病患者在確診後就像是開啟人生的第二段奇幻旅程,多數患者第一時間仍是害怕恐慌,光勸他們來醫院可能就花費很多時間,不少感染者會覺得去醫院治療,隱私會曝光,有更多人知道自己是愛滋患者,即使願意就醫,看到醫師可能連問題都沒辧法問,因此個管師就成了愛滋病患的代言人。醫療團隊營造友善環境 跨領域全人照護個管師就像是一根浮木,讓患者緊抓不放,陳伶雅說,個管師就是針對患者每個治療階段可能會遇到的問題,提供最實際的解決方案,目標就是讓患者留在醫療團隊這個大家庭裡,只要患者定期追蹤服藥,病情控制穩定就能維持長久的健康人生,因此,團隊需要有更大的包容性。劉旺達醫師認為,台大團隊營造了可以讓感染者信賴的醫病關係,讓疾病回歸疾病本身,並非是誰做錯了事所以才得病,感染者除了擔心被指責、隱私曝光,還得承擔「我還可以活多久,我會不會死掉?」身心相當煎熬,台大團隊理解也支持感染者,這也是感染者被「接住」的價值體現。洪健清也提醒,看待醫療不需要批判,要減少一些行為上的傷害,讓病人接受治療才是最好的結果。劉旺達心有所感地說,感染科醫師成為病患的家庭醫師,他們會和我們合作一輩子,病毒可以很快的控制下來,但未來要面對的是老化及共病、癌症等議題,伴侶、照顧者要怎麼認識愛滋,都需要共同陪伴,「我們會是他們第一個想到的醫療夥伴。」目前台大愛滋病房醫療團隊提供跨領域、跨科別全方位的照護,除了醫療端有不同科別的醫療提供外,合作夥伴也很多元,從民間到政府單位,包括感染者團體、同志團體及官方機構,團隊成員也會參與各類組織的運作,爭取患者最大的權益。●林口長庚腎移植團隊 與病人合作創造雙贏「腎移植後,若好好保養按時吃藥,生活作息正常,移植後10年的器官存活率大約6成,我們有患者可以達到40年之久。」林口長庚一般泌尿及腎移植科主治醫師王敘涵指出,台灣腎移植成功率很高,但要持續維持器官功能就必須靠醫病間的配合了。移植後面對得來不易的新生活,腎移植患者林先生非常珍惜,「剛移植後一天要吃十多次的藥,為了怕自己忘記,還會設鬧鐘提醒自己,我也改掉自己無辣不歡的習慣,飲食上清淡許多。」病友團生命之光 LINE群解答150人的疑難雜症林先生是移植腎友病友團生命之光的會長,101年林先生腎衰竭開始洗腎,直到108年獲得大愛捐贈,從排隊登記接受器官捐贈開始,他就和林口長庚腎臟移植團隊有緊密的接觸,移植後加入生命之光團體,開始服務移植腎友。生命之光會與醫療團隊定期舉辦講座,每年有兩次的聯誼活動,還會揪大家走出家門參加器捐路跑。在150人的LINE群組裡,群組裡的成員會互相分享自己移植後遇到的問題,從如何吃到疫苗怎麼打,這些訊息看似簡單,對患者而言是解決生活困擾的好方法,讓移植者可以恢復正常的第一步。醫療團隊螺絲釘 協調師貫穿移植第一線 林口長庚除了支持病友團的成立外,本身的移植團隊成員也是國內各領域的權威專家,其中較被人忽略的就是器官移植協調師,他們就像是小小螺絲釘,卻發揮關鍵的力量,長庚團隊的協調師分為勸募端及移植端。勸募端從推廣善終的概念開始,站在捐贈者家屬的立場,與各個醫療團隊溝通協調,並同時讓捐贈者家屬了解手術,並減少家屬的焦慮,這是勸募協調師最神聖的工作。移植端則著重在整個親屬移植及大愛移植過程中,扮演貫穿整個移植的第一線人員,尤其移植手術與一般手術不同,協調師必須從術前評估開始,到登錄移植後的回診追蹤,直到順利接受移植手術後的關懷。建立醫病有效溝通平台 解決病患及家屬的需求林口長庚腎移植團隊協調師陳儷娟指出,協調師的角色是很多元的,「整體而言,我們就是照顧捐贈者及受贈者手術的前中後,及解決家屬的問題,為了讓醫病可以更有效溝通,移植後我們會給24小時的聯絡電話,讓病患及家屬可以找到詢問的窗口,像疫情期間就解決很多病患關於疫苗及抗病毒藥的問題。」而陳儷娟也提到目前腎移植的趨勢,九成為活體捐贈,也就是親屬是捐贈者,但捐贈前的評估就有三成會因為法規的問題被刪掉。王敘涵補充說明,對於親屬間的捐贈,「我們會有公正的第三方進行倫理委員會的評估,同意後才會開啟捐贈的流程。」
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2023-11-20 醫療.泌尿腎臟
降低23%洗腎死亡率 「HDF高量血液透析過濾治療」助30年腎友兼顧工作與生活有感
在炎熱的天氣下,擔任郵差工作,50歲的林先生,穿梭於各郵局,無論是搬送信件、包裹,都是精神飽滿,過去認為,傳統血液透析(洗腎)療程的腎臟病友,因無法完全排除體內尿毒素,導致腎友很容易飽受皮膚癢、疲憊等症狀的折磨,除了本身的自律,林先生接受醫療團隊的專業建議,每周三次透過「高量血液透析過濾治療」 (High volume hemodiafiltration,簡稱「高量HDF」)排除尿毒素,讓他在每次的療程結束後,能夠馬上回到工作崗位上,大幅降低對於生活品質的影響,完全看不出已經洗腎逾三十年,期間歷經結婚、生子、甚至癌症治療。台灣罹患腎臟病人口約12%,根據《2022台灣腎病年報》最新統計,進入末期腎臟病而需要透析治療的患者超過八萬八千人,其中血液透析(洗腎)治療患者約占九成。童綜合醫院腎臟科主任林柏松表示:血液透析(洗腎)仍是治療末期腎臟病主流療程,此療法已發展逾四十年,也是難以替代的續命治療。但如何讓晚期腎臟病治療如同其他慢性病,邁向精準治療,讓病患延續生命,並擁有更好的生活品質,一直是臨床上的重要課題。研究證據證實,選「HDF高量血液透析過濾治療」可顯著減少死亡率林柏松分析,台灣透析(洗腎)人口數量多,與醫療進步有關。過去慢性腎臟病的患者,可能因為糖尿病的併發症、或是心血管疾病而離世。這幾十年因為健保制度完善,政府也推動許多預防及延緩慢性的計畫,腎臟病患者的存活時間大幅增長,才有機會接受到更完整的血液透析(洗腎)照護。傳統的血液透析(洗腎),主要透過擴散原理,移除血液中的小分子毒素跟水分,所謂的擴散原理,是指水中的物質會從高濃度往低濃度移動,但血液中一些尿毒素等中、大分子,如果單靠擴散作用移除,需要很久時間,且效果有限。近年發展的高量HDF療程,同時運用擴散、對流兩種技術,比過去的血液透析術(洗腎治療)更能有效清除較大分子尿毒素。「高量HDF的概念,很像大雨沖刷的土石流!」林柏松解釋,高量HDF運作時,除了運用傳統擴散原理,也使用足量的透析液進行對流,藉由新的、乾淨的透析液導入、對流,把血液裡的中、大分子尿毒素沖出體外,最後流回病人的透析液都是都是乾淨、安全無虞。目前已有多個大型臨床試驗證實高量HDF的安全性,今年(2023)在權威期刊《新英格蘭醫學雜誌》發表的CONVINCE研究,更發現透析(洗腎)患者在接受高量HDF療程後,相較於一般血液透析(洗腎),可顯著減少23%的死亡率,「這是重大的突破性進展!」林柏松補充。精準治療 「HDF高量血液透析過濾治療」患者有感「在過去,臨床醫師比較著重在減少患者的死亡率、住院率。」林柏松指出,但這幾年來,愈來愈多大型研究納入腎友的自述報告,了解經腎友的真實感受,像症狀是否有緩解、生活品質有沒有改善等,都是醫界、腎友所關注的重點。國外研究也發現,高量血液透析過濾治療除了有效降低病患的住院率、死亡率,也可減少腎友因體內尿毒素殘留所導致的皮膚癢、疲憊感,並且可以減少抽筋、低血壓等治療中所產生的種種不適症狀。林柏松補充,「我們還是會依據每位患者的身體表面積多寡,進行處方上的調整,這是精準治療概念導入晚期腎臟病治療領域的重大里程碑!」透過CONVINCE研究,可精確了解補充液要達到多少交換量,才可以有效減少死亡率,並提升腎友的生活品質。林柏松認為,其他慢性病的管理,如血糖、血壓控制等,都會事先設定目標,末期腎臟病治療趨勢也是一樣,有明確的目標才能施行精準治療。線上新科技助攻 實現高量血液透析過濾治療目標達陣CONVINCE研究中,研究學者明確將對流量設定於超過或等於23公升,需要達到這樣的標準,才能稱為「高量血液透析過濾治療」,雖然「高量HDF」需要較多補充液,但隨著科技的演進,現在機器已有線上技術(Online Hemodiafiltration,簡稱OL-HDF)可以幫助治療交換量達成目標。而人工腎臟的設計也愈來愈精良,與高量HDF新科技搭配,既可迅速清除血液中過多的中、大分子毒素,又不會造成過多蛋白質與營養流失。台灣因為器官捐贈風氣沒有很旺盛,腎友如果需要接受腎臟移植,往往需要較長等待時間,有些腎友希望增加存活機會、並減少併發症,一邊接受高量HDF療程,一邊等待移植契機。林柏松說,其實高量HDF的運用對象,不侷限年輕腎友,該院也有許多年長腎友進行這樣的治療,他們的血糖、血壓控制也變得比較好,甚至貧血狀況也有改善。林柏松呼籲,末期腎臟病雖然不可逆,但只要配合醫師指示,腎友仍可以保有良好的生活品質,甚至繼續貢獻社會。像腎友林先生就是很好的例子,他走過人生各重要階段,現在還能邊治療、邊工作、邊照顧家庭,擁抱幸福生活,很值得其他腎友效法、學習。
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2023-11-15 醫聲.醫聲要聞
韓劇「機智醫生生活」非血緣器捐可行嗎?李伯璋:當心出現「有錢人朋友特別多」奇特狀況
韓劇「機智醫生生活」提及「非血緣」關係的器官捐贈,引發熱議,而自稱結識多年的好朋友最後因拿不出合拍照片,而被識破。器官捐贈移植登錄中心前董事長、北醫公衛學院教授李伯璋表示,朋友間捐腎捐肝,在許多國家行之多年,提高器捐風氣,但卻也出現「有錢人的朋友特別多」奇特狀況,國內應研擬嚴格的配套措施,降低民眾疑慮。器捐中心副執行長劉嘉琪表示,隨著時代推進,器捐來源逐步開放,例如,直系血親、配偶關係,以及器官捐贈者配偶或三親等內血親,日後若需器官移植,則有優先權。同婚合法多年,但同婚案例並不多,因此,尚無同志間器官移植的案例。擴大非親屬器捐 醫師:朋友法律界定、對價關係亟需討論由於器捐人數停滯不前,器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心有意擴大器捐範圍,增加朋友(非血親)捐贈,對此,專家均樂觀其成,但為避免器官買賣,應擬定規範及配套措施。林口長庚醫院器官移植中心副主任江仰仁表示,目前活體器捐仍以親人、配偶為主,我國於四年前開放非親屬間腎臟交換捐贈,未來推動朋友間捐贈,不無可能,但須在法律上界定清楚「朋友定義」,例如有同居事實,或其他規範等,並規畫預防器官買賣等配套措施。江仰仁也說,器捐與器官買賣的風險自古就存在,不論是朋友間還是親屬間都有可能,例如捐器捐贈常會給營養費、包紅包等其實很難預防,但要思考如何避免形成對價關係。江仰仁表示,以非親屬間的腎臟交換為例,通過4年多來成功配對率仍是0;而腎臟交換2組人的話牽涉至少4個人,不成功的原因包含兩組互不認識、沒有信任感,受限於法律到手術台上才會知悉配對對象。若是法律放寬朋友間捐贈的話,非親屬的腎臟交換也有望帶動,提升成功率,或許有機會讓雙方事先認識增加信任。非血親器捐擬開放 藏買賣隱憂李伯璋表示,開放器捐,就一定會出現器官買賣風險,不論是朋友,還是親屬間都有可能,例如,為了鼓勵孩子捐肝,肝癌患者提出一兩百萬元營養費,而這都是檯面下的事情,很難預防,但還是應該想辦法避免形成對價關係。李伯璋說,台灣器捐朝此方向修法,他樂觀其成,但各醫院倫理委員會務必嚴格把關,而政府應該研擬出嚴格的配套措施,避免器官買賣疑慮。【記者鄒尚謙/台北報導】擬開放「非血親」器官捐贈 以腎臟可能性最高健保署長、器捐中心董事長石崇良指出,開放「非血親」器官捐贈的前提是不傷害捐贈者,因此將考慮開放腎臟、肝臟及肺臟等器官,其中又以腎臟可能性最高,因為分析活體器官捐贈臨床個案,捐腎對捐贈者生活品質影響最小,且國內腎臟透析(洗腎)病患逼近十萬,需求量相當高。近十年來,台灣活體捐腎人數每年均在一百多例,截至昨天,多達八六八四名腎臟病變患者排隊等待換腎;器捐中心四年前推動「一腎換一腎」政策,允許非親屬捐贈,兩個正等待腎臟移植的家庭透過媒合、配對可「一腎換一腎」,但迄今仍無案例。器捐中心統計,目前等候器官捐贈人數一萬多人,累積簽署器官捐贈同意書者二萬五一四七人,實際順利受贈器官者人數偏低,近三年都在千人以下。為了拓展器官來源,政府積極推動簽署器官捐贈同意、預立醫囑,但成效有限。來源有限 台灣腎臟移植率極低石崇良表示,台灣腎臟移植率極低,主因在於來源有限,大都仰賴「屍腎」,而「一腎換一腎」因配對困難,成效不彰;日前專家提出放寬捐贈者對象,開放「非血親捐贈」,只要確保為無償捐贈,朋友之間可捐腎、捐肝,但也憂心背後有器官買賣等疑慮。「若要放寬捐贈者對象,必須修法。」石崇良表示,先前開放配偶間捐贈器官就有人擔心「假結婚、真買賣器官」,為此嚴格規定須結婚兩年以上或生育一個孩子的伴侶才能器官捐贈;開放「非血親」捐贈的疑慮更多,擔心「器官買賣」,因此必須研擬配套措施,凝聚社會共識,透過修法才能提高器捐風氣。推動器官捐贈廿餘年的亞東醫院外科暨加護病房主任洪芳明表示,非血親「器官指定捐贈」,必須確保「公平、合法、倫理」等三面向,許多國家實施非血親指定捐贈,因無法杜絕捐贈背後的利益交換,衍生許多倫理問題,預估國內未來修法有相當難度。
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2023-11-15 醫聲.醫聲要聞
非血親器捐1/石崇良拋「朋友器捐」盼凝聚各界共識
目前國內一萬多人等待器官移植,但最近兩三年受疫情影響,捐贈者僅2、3百人,順利受贈患者約8百多人,不成比率,為此,健保署長、器捐中心董事長石崇良表示,擬擴大器官捐贈範圍,除了血親、配偶間的捐贈外,將進一步討論「非血親」捐贈,讓朋友之間也能捐贈器官,最近將召開專家會議,凝聚社會共識。石崇良指出,若開放「非血親」器官捐贈,前提為不傷害捐贈者,將考慮開放腎臟、肝臟,以及肺臟等器官,其中又以腎臟可能性最高,經分析活體器官捐贈臨床個案,捐腎對捐贈者生活品質影響最小,且國內腎臟透析(洗腎)病患逼近十萬,需求量相當高。不過,近10年來,台灣活體捐腎人數每年均在一百多例,截至昨天,多達8684名腎臟病變患者排隊等待換腎;器捐中心於4年前推動「一腎換一腎」政策,允許非親屬捐贈,兩個正等待腎臟移植的家庭透過媒合、配對,可「一腎換一腎」,但迄今仍掛零,無成功案例。器捐中心統計,目前等候器官捐贈人數一萬多人,累積簽署器官捐贈同意書者2萬5147人,實際順利受贈器官者人數偏低,近3年都在千人以下。為了拓展器官來源,政府積極推動簽署器官捐贈同意、預立醫囑等,但成效有限。石崇良表示,台灣腎臟移植率極低,主因在於來源有限,大都仰賴「屍腎」,而「一腎換一腎」因配對困難,成效不彰;日前專家提出放寬捐贈者對象,開放「非血親捐贈」,只要確保為無償捐贈,朋友之間可捐腎、捐肝,但背後恐有器官買賣等疑慮。「若要放寬捐贈者對象,必須修法。」石崇良表示,先前開放配偶間捐贈器官,就有人擔心「假結婚、真買賣器官」,為此,嚴格規定須結婚2年以上或生育一個孩子的伴侶才能器官捐贈;至於「非血親」捐贈,疑慮更多,擔心「器官買賣」,必須研擬配套措施,凝聚社會共識,透過修法,才能提高器捐風氣。
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2023-11-04 醫療.泌尿腎臟
尿液混濁且深褐色需留意,小心是慢性腎絲球腎炎!醫師透過「4檢查」可早期發現這難纏的腎病!
58歲的蕭小姐,因腰背酸痛持續數週後,並在解尿時發現尿液出現混濁,並且呈現深褐色,懷疑自己發生「血尿」的情況,隨即到中國醫藥大學附設醫院腎臟科郭慧亮主任門診尋求診療,透過腹部超音波、尿液病理檢查、尿液常規檢驗和尿沉渣檢查,最終確定是慢性腎絲球腎炎,早期治療避免發展成慢性腎臟病。懷疑「血尿」後,可透過以下4檢查了解可能的病因醫院如果懷疑病人血尿,可安排下列幾種檢查來釐清可能的病因為何:●腹部超音波:根據中國醫藥大附設醫院的衛教資訊指出能提供腎臟、輸尿管、膀胱周圍組織的形狀和腎臟與膀胱基本大小的訊息,確定是否發生泌尿道阻塞、鈣化結石、腎水泡(囊泡)、腫瘤或其他不明物體存在。●尿液病理細胞檢查:可檢查尿液中是否有脫落的尿路上皮癌細胞,因為這項檢查的敏感度很低,醫師懷疑有癌細胞時,會不同日期不同時間重複進行取樣。●尿液常規檢驗:主要了解泌尿系統(腎臟、輸尿管、膀胱、尿道)是否發生損傷、發炎,和身體是否有發生其他的功能異常,主要透過檢測生化項目,目前可透過自動化進行。●尿沉渣檢查:應用在檢測和評估泌尿系統(腎臟、輸尿管、膀胱、尿道)的健康情況,以及診斷和監測與腎臟相關的疾病。傳統尿沉渣檢驗報告結果僅有六項分類(紅血球、白血球、鱗狀上皮細胞、圓柱體、結晶體、細菌),如果需增加細菌培養及病理診斷可能需等候1週時間。中國醫藥大附設醫院檢驗醫學中心薛博仁院長指出,尿沉渣結果雖較有病理意義,難以透過自動化儀器判讀,耗費大量人力與時間,並存有主觀判讀差異和人為遺漏異常細胞的問題。為克服傳統的限制,中國醫藥大附設醫院檢驗醫學中心與人工智慧中心合作開發「智形檢」,導入AI輔助辨識,至少可快速提供21項的完整報告。「智形檢」的優勢,尤其在傳統尿沉渣檢查難以辨識的細胞:●變形紅血球●尿路上皮細胞●腎小管上皮細胞●陰道滴蟲●癌細胞大幅提高醫師早期發現泌尿系統的損傷和異常,並可輔助醫師預測可能引起的疾病。郭慧亮主任在蕭小姐的「尿液常規檢查」中,發現潛血3+、尿蛋白2+、白血球酯酶1+等三數值異常(正常值皆為負), 需再做「腎臟穿刺檢查」,以釐清蕭小姐罹患究竟為腎炎還是泌尿道感染。郭主任也利用「智形檢」,分析病人尿沉渣圖片,10分鐘後發現:蕭小姐尿中含有細菌、紅血球、白血球、鱗狀上皮細胞、變形紅血球、尿路上皮細胞,AI預測蕭小姐罹患慢性腎絲球腎炎。隨後經由「腎臟穿刺檢查」,確診蕭小姐慢性腎絲球腎炎,後續接受治療,目前身體情況已大幅好轉。腎臟穿刺檢查:中國醫藥大附設醫院的衛教文件,根據超音波掃描下,從病人背後插入一支特殊的針管,切取一小片腎組織作病理檢查。如果是腎臟移植病人,切取部位為腹部的左或右側。過程大約重覆 3 ~ 4 次。術前會注射局部麻醉劑,病人會感覺有異物感,但不會太疼痛。什麼是慢性腎絲球腎炎?與「血尿」的關係為何?郭慧亮主任解釋「慢性腎絲球腎炎」是由人體免疫反應所引起的疾病,由抗原與抗體形成「免疫複合體」後,逐漸沉澱在腎絲球內,或抗體直接作用在腎絲球細胞的外部,與免疫相關的蛋白質產生活化反應,造成大量的吞噬性白血球進入腎絲球,大量釋放發炎反應的相關物質,引起一連串連鎖免疫反應,最終造成腎絲球持續發炎1~2年以上。慢性腎絲球腎炎常見的症狀有:●解尿疼痛●尿量減少●尿液出現異常顏色●尿液混濁此時建議盡速就醫診療,釐清相關病情。透過尿沉渣檢查鏡檢下,如果發現到尿中紅血球的型態並不完整,則屬於「腎絲球性血尿」,此狀況下表示是腎絲球發生問題,也容易早期篩檢出慢性腎絲球腎炎加以治療,避免未來日後演變成慢性腎臟病。如果腎絲球發炎無法被有效控制控制時,可能會由慢性腎絲球腎炎惡化成慢性腎衰竭(慢性腎臟病),腎功能會持續下降,最終無法控制會引起末期腎臟病或尿毒症,患者會出現噁心、嘔吐、貧血、食欲不振、呼吸困難和疲勞等症狀,此時可能需要進行透析治療(洗腎)。慢性腎絲球腎炎是台灣目前導致「末期腎臟病」致病因素中的第2名,已是不可輕忽的一種慢性腎臟病。
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2023-11-02 焦點.杏林.診間
醫病平台/全民健保改革何去何從?
【編者按】:這星期三位老一輩的醫師,與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長,在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動,醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音,同時也見證醫病的互動,可以透過關懷、溫馨的對話,建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出:「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』,要有『使用者付費的部分負擔』做配套,如此才有機會減少不必要的醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師,分享兩篇美國關心醫學教育的社論,《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業,造成美國醫師的「道德危機」,另一篇《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,如何營造理想的行醫環境。在「教師節」(9/28)與「醫師節」(11/12)的期間,在「醫病平台」討論醫師的培育,我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。現在年輕世代的醫療人員對職業的價值解讀都有自己的看法,人生就是那麼現實,一定要到一個年齡,或者面對生命即將離去才會頓悟生命。結婚才會感受單身的自由與家庭的幸福感,養小孩才會感受到孩子怎麼那麼麻煩與孩子成長帶來的歡笑。我依然記得大一的外籍英文老師教我們的一首詩「The Road Not Taken (by Robert Frost)」,我們都有很多機會做生命的抉擇,結果也不一定有好壞的對錯,就只能說是自己生命的修行!每位醫療人員投入職場的成長背景不同,會有不同感受。民國68年我當第一年住院醫師,就被指派專責照顧啟蒙老師李俊仁教授與哥哥李伯皇教授手術的腎臟移植病人。當年免疫抑制劑沒那麼好,病人常會有急性排斥或感染現象,真的很累、很無奈,可是看到病人「重生」的感恩,令人開心的成就感只有自己能體會,我也將推動台灣器官捐贈與移植當成自己的醫療志業。在目前商業社會中,很多行為抉擇的第一考量是值不值得?事實上,沒有一個職業像醫療工作者那麼幸運,每天從上班到下班都可以不斷地幫忙病人解除生命上的痛苦,也就是我們所說的善事。這是一種修行,也唯有如此,我們才可以感受到所謂當醫者的成就感!醫療同業在臉書埋怨工作環境惡化,也到街頭抗議,我覺得政府官員不要期待醫療工作者用「做功德」的心態來活每一天。我也明白當工作不快樂的時候,必然會有情緒的反應,真正受傷害的是醫療品質下降。過去我們常都希望說醫療體系同仁需要有「醫德」,隨著時代的變化,我們必須要很誠實的面對人性。七年前我有機會由臨床外科醫師、院長、教授進入健保署擔任政府官員,當時內心就是希望能夠藉由自己的實務經驗,把醫療環境做務實改善,讓每位醫療體系的人都很能夠快樂的工作,真正受益的還是我們的民眾,可以得到最好的健康照顧。我明白健保體系是台灣醫療的最重要的基石,在教學門診,我會問年輕醫師為什麼會覺得健保不倒台灣不會好?他們也無法全方位論述健保到底是哪裡做得不好。其實台灣的健保改革真的不是那麼困難,27年前公衛前輩們規劃這「單一保險人」與「總額預算制度」的確創造台灣醫療奇蹟,傲視全世界。臨床醫療人員卻咬牙切齒覺得被壓榨,醫院管理者的主流論述是強調醫療投資要越多錢才會有好的醫療品質,這個簡單「有錢有享受」的道理是很容易明白。問題是錢從哪裡來?醫界沒有人敢誠實檢討現在的總額有沒有務實使用。改革的精髓是民眾一定要承擔責任,我們以往只會要求醫院、醫師承擔所有醫療品質的壓力。我的朋友跟我分享一個故事:某公司的一名員工,工作認真,每天自願加班到很晚。原以為等待他的是升職加薪,然而他卻被公司開除了。公司解釋,鼓勵員工提高工作效率按時下班,而不是用加班來證明自己工作認真。許多人之所以失敗,並不是因為不夠努力,而是因為他沒有選對前進的目標和方向。我認為台灣醫療改革一定要落實「分級醫療」、「醫藥分業」,要有「使用者付費的部分負擔」做配套,如此才有機會減少不必要醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。國內病人每年平均就醫次數有14次,國外約5次,每位病人門診都需要醫護人力,做檢驗、檢查都需要檢驗師與放射師的接手,點點滴滴都是現實醫療生態的無奈。我覺得當政治家、醫者、企業家的邏輯思維都是以人的福祉爲根本,每一個政黨都需要編織一套故事,來彰顯自己跟其他政黨的差異,保證會為選民大眾帶來更多的益處。每一個政治人物都希望爭取更多的選票,所以候選人可能傾向選擇能夠讓他獲得最高總票數的立場。然而美國甘迺迪總統有時候選擇喪失選票,但是更能建立一致形象的立場。政治領導人和政客之間的差異在於政客願意採取任何立場,只要能夠得到更多選票。這也是我們醫界無法看清的根本問題,太多不必要醫療行為的資源耗費讓我們無法獲得合理對待,一直在總額需增加多少的泥沼打轉。唯有務實去面對每一個醫療行為的醫療資源使用,用心積極的做健保改革才不會累死我們很多大醫院裡面的醫療同仁!我知道要傾聽外界聲音、力求務實的溝通,很多人就舉例說我們在心臟按摩比腳底按摩還便宜、健保插管急救病人比工人通廁所馬桶更便宜、一顆藥價格比糖果還便宜。怎樣讓健保的資源能夠妥善運用是很有藝術的,我們一年有3億2千多萬件的健保申報件數,健保署只能信任醫療體系都誠實申報。人性就是很微妙,若是大家的醫療行為多加一個症狀的敘述就可讓申報點數更高,可能就會多申報。大家有聽過的「囚犯理論」,當大家不斷地在衝業務量的時候,那結果就是醫療點數超過總額,點值下降;當大家減少不必要的醫療行為的時候,那時候總額高於醫療點數,點值就上升。如此,我們不必做那麼累,我們還是可以得到一樣多的錢。當民眾需要「使用者付費部分負擔」時,醫師就要善盡告知說明、做好醫病共享決策,醫療品質一定會更好!這關鍵點就是民眾要從自己口袋掏出錢時,他自然會省思判斷他所要求的醫療行為是否真的有需要?醫界主流是想要得到更多總額的錢,在收支平衡下必須提高健保費費率,政府施政要考量整個財政,像工商界老闆是否願意承受負擔健保費增加的成本問題,不是只有我們醫界在同溫層中討論就可以解決問題的,民眾端是否溝通到位需要更多論述。今年7月1日藥品部分負擔上路,民眾幾乎都可接受這合理的政策,沒有反彈抗議的聲音,表示民眾聽得下去應該是政府官員施政能力的基本要求!當年我們為了落實分級醫療,建立所謂Medicloud的醫療資訊雲端分享,讓醫學中心、診所、民眾都可在診間、藉由健康存摺分享資訊,很成功的減少「重複」檢驗檢查與「重複」開藥,只是「不必要」檢驗檢查在還沒有使用者付費部分負擔之前,還有再努力的空間!兩年前有一位診所醫師的居家醫療照顧申報,那個病人已經死亡了,醫師還繼續申報居家醫療的費用。健保署同仁在資料裡面發現異常,清查結果就發現他虛報的費用是808萬元,他未開慢性病連續處方籤卻也申報診察費,沒有病歷而申報費用、無居家訪視無病歷、沒有藥師期間申報藥師費用等等,我們請他「自清」就繳回來5410萬元,檢察官與法官對這件違法事情相當有意見,覺得健保申報不應該這樣子,採取羈押手段訊問,最後判決這位醫師要捐贈愛心專戶1600萬元、繳公庫2400萬元,全部9988萬元。當時有位醫界前輩攻擊健保署不該如此對待醫師,事實上同仁們根本沒能力干涉檢調依法行政的辦案程序,我非常心疼盡責的健保署同仁受到委屈,不過同仁們倒是很正向的人生態度,說他們挨罵也算是上班領薪水的部分工作!我一直覺得合理的醫療支付必須明確的規範和與時俱進,照顧弱勢也是在健保支付裡面很重要的一個原則。該怎麼做呢?記得當時我們的規劃是將過時的資料做彙整,不同科一定有不同的想法,透過各個分科的討論,然後跨科的討論,到最後再共擬會議討論,這樣互相比較的時候才有機會得到一個好的結論,也讓大家覺得比較公平。分享「公地悲劇」(Tragedy of Commons)的故事,那是前美國哈佛大學公共衛生學院院長Howard Hiatt說醫療保健與任何其他稀缺資源沒有不同,醫生負責照顧面前的病人,如果每位醫生都只為自己的患者利益行事,最終結果就不一定是公平的。正義是一種保護「公地」的努力,以確保未來醫療保健系統的資源可以永續經營。我知道台灣的健保需要面對人性、相互信任,健保的改革需要靠大家一起努力,沒有開始就沒有改變的機會!一位政界好朋友告訴我每個時代都會有結束的時候,有時候這也是沒有辦法的事。金剛經示:有生有滅是自然的循環。最近更能感受到每個人都有自己天上一片雲,做到真心尊重與祝福彼此都能得到快樂,自然能放下內心深處的糾結,追求海闊天空的生命,平常心面對生命的安排,互勉之!責任編輯:吳依凡
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2023-10-29 醫療.新陳代謝
糖尿病及初期慢性臟病照護整合方案 DKD品質獎勵金獲獎院所
收案人數前3名台南游新診所醫師、營養師、衛教師/多管齊下 掌控糖友病情游新診所統計患者資料發現,單純糖尿病或合併腎臟病變,40歲(含)以上就佔90~96%,女性略多。111年台灣腎病年報,病人洗腎前一年,近八成有高血壓、四成糖尿病、三成高血脂,因此控制三高是必要手段。游新診所院長游新表示,診所內有七位醫師、專任營養師和多名護理衛教師,病友除了和醫師討論病情,在候診廳、抽血處及衞教室都能接收到關懷與專業建議。診所還設計許多衞教單張,讓病患帶回複習,讓醫療事半功倍。坊間許多不實醫藥廣告,診所也積極幫病患釐清真相,並協助檢舉。國民營養健康變遷調查指出,國人營養概念不足、活動量不夠、飲食過於精緻、飽和脂肪酸及鈉攝取過多、膳食纖維攝取過低,加上20年來含糖飲料攝取過多,營養失衡,升高肥胖、慢性病風險。因而衛教從學童開始非常必要。另外,特定基因體質易得糖尿病、腎臟易受損。三高、心腦血管疾病、代謝症候群及腎臟病家族史,或服用腎毒性藥物,都是慢性腎病高危險群。護腎8守則:三高控制、健康飲食、規律運動、體重控制、避免服用不當藥物、多喝水、不抽菸及定期檢查腎功能。收案人數前3名彰化員榮醫院/及早控管血糖、血壓 預防腎臟受損的關鍵彰化縣員榮醫療體系員榮醫院獲健保署111年糖尿病、慢性腎臟病照護品質獎勵。員榮醫院腎臟科、新陳代謝科及心臟科與個案管理師合作,進行糖尿病共病照護,包括控制糖尿病、降低血壓、控制蛋白尿等,早期控管預防,是防止腎功能受損的關鍵。員榮醫院腎臟科醫師王奕中表示,國人腎衰竭兩大原因是糖尿病和高血壓,高血壓控制不良,會造成腎功能惡化,而腎功能衰退也會造成高血壓,共病關係密切。有些病患是因為血壓高,到心臟科檢查才發現腎功能已有問題,因此腎臟科和心臟科得密切配合照護腎臟病、糖尿病患者。王奕中說,民眾也應重視健檢,如有泡(泡泡尿)、水(水腫)、高(高血壓)、貧(貧血)、倦(倦怠)極可能是腎臟病警訊。雖然糖尿病、腎臟病也和遺傳有關,但控制飲食和運動習慣仍能有效預防或減緩腎功能惡化,尤其如「限鹽」的飲食對於高血壓和腎臟病的控制非常重要。曾有病患體重130公斤,血壓很高,已是糖尿病前期,但在體重減了30公斤後,可以不必吃糖尿病藥,高血壓藥物也因此減量。預防和管理糖尿病、腎病變需要綜合的健康管理計畫,患者應與醫療人員合作,制定個人化治療計畫,減少腎臟受損風險。品質前3名高雄市立大同醫院/患者搭配個管師 APP協助自我管理糖尿病與腎病經常存在共病關係,高醫從2012年承接高雄市立大同醫院經營以來,即針對每位到院體檢者,找出糖尿病、腎病患者進行列管,建立完整個案管理系統。大同醫院腎臟科主治醫師鈕聖文說,以111年為例,高雄市立大同醫院所列管的糖尿病患者有1萬3,380人,列管的早期腎病變與慢性腎臟病患者有6,205人,每位患者都有個管師,且下載醫院APP,個管師會提供患者保健資訊,追蹤治療情況,APP則可讓患者方便查看最新檢驗報告,與衛教講座等訊息。早期腎病變多無聲無息,等到發病,可能已是末期腎病變,因此,需透過定期健檢來杜漸防微,尤其是有糖尿病、腎病家族史者,更要定期抽血了解血糖、腎功能。目前政府提供小一、小四生尿液普篩,若查覺有蛋白尿等,一定要抽血驗肌酸酐等數值,了解是否有腎絲球病變等病況。印象深刻的是曾有位20歲女大生,因噁心、嘔吐掛急診,照胃鏡無異常,抽血一查竟是因尿毒症誘發,腎功能剩下不到5%。由於腎臟損傷病況已不可逆,接下來只能長期洗腎,並列入等腎臟移植名單,若她能及早做健檢,可望延緩或阻止腎衰竭速度,不致年紀輕輕就洗腎。品質前3名台南龍崎區衛生所/地方獨居長者多 加強衛教協助自我照護根據健保署111年糖尿病、慢性腎臟病照護品質獎勵的資料,台南市龍崎區衛生所榮獲地方品質前三名的殊榮。龍崎衛生所所長兼任醫師王琦瑩說,衛生所是區內唯一開業的醫療院所,僅一名家醫科醫師看診。所內糖尿病就診患者共56位,有八成六加入全民健保糖尿病醫療給付改善方案收案照護。其中4位同時有糖尿病及腎臟病,平均年齡62歲。王琦瑩表示,當地患者多獨居長者,最需要詳加教導疾病自我照護的技巧與用藥順從性。對於共病患者,醫師、護理師及營養師組成照護團隊,安排患者接受定期衛教追蹤、營養諮詢,更提供完整眼底及足部檢查,並鼓勵加入糖尿病病友團體課程。王琦瑩說,為幫助患者了解自我血糖監測的重要性,今年引進智慧型血糖機,醫護人員可從APP平台追蹤患者的血糖變化,照護個案每3到4個月需接受血液及尿液檢查,監測控制情形。至於如何找出隱藏的共病患者,王琦瑩說,執行社區整合性健康檢查時,都會發現蛋白尿患者,他們同時有高血糖及血壓異常,排除其他造成腎臟疾病的原因後,就診斷為糖尿病腎病患者,即可進行收案照護。若發現腎功能指數為3B分期以上,就進一步將患者轉介給腎臟病專科醫師。110-111年糖尿病及其共病之就醫人數和平均年齡
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2023-09-22 焦點.元氣新聞
ChatGPT炙手可熱 秀傳醫療體系研議發展成醫師病歷助手
人工智慧(AI)不僅與生活結合,也成為各家醫院將其活用在醫療的利器。秀傳醫療體系於112年9月16日舉辦第二屆智慧醫療研討會,以「智慧醫療ABC實踐」為主軸,與各家醫院交流。透過智慧醫療,簡化醫院流程,不僅強化行政效率,也能提升醫療品質。智慧醫療ABC 強化醫療效率秀傳醫療體系資訊長李文欽表示,這次研討會以智慧醫療應用ABC為主軸,A指的是人工智慧(AI)、B是商業智慧(BI)、C則是指Chat GPT。AI從多年前開始就導入到各大醫院,秀傳醫療體系的AI發展就以電腦斷層腦出血偵測、甲狀腺結節偵測系統,同時發展乳癌、肺癌偵測,以及內視鏡語音辨識報告系統等。李文欽表示,秀傳醫療體系將腦部電腦斷層結合AI判讀,能快速判定患者腦出血位置,對於經驗較為不豐富的醫師,AI的判讀也能成為從旁協助的角色。甲狀腺結節AI偵測系統,彰濱秀傳醫院是結合高階健康檢查,當民眾接受甲狀腺超音波檢查發現有甲狀腺結節,AI會分析結節的特徵,協助判讀該結節罹癌的機率,提供醫師參考,讓醫師進行後續檢查與處置。活用Chat GPT 擬發展成未來寫病歷幫手BI在醫療上的應用,包含財務管理、人力資源、績效、疾病統計等,特別是各家醫院的疾病診斷率、哪一種疾病患者最多、治療效率等都能從BI中著手。而Chat GPT問世後,各行各業都在找尋Chat GPT可以助力之處,包含協助撰寫衛教文章,或是研究論文等。李文欽表示,Chat GPT在各領域的使用風起雲湧,在醫療領域中,Chat GPT有能力可以將人類的撰文邏輯,以及專業的用語,都能靈活運用。秀傳體系正在思考,Chat GPT擅長的「歸納整理」能力,有沒有機會可以發展協助醫師撰寫病歷。李文欽表示,AI的發展快速,對於醫療的影響也愈來愈明顯,使用愈來愈廣泛,他認為未來面對的挑戰,包括醫師對於AI系統的接受度、醫師如何看待AI工具輔助臨床治療,以及AI的準確率、是否得到政府認證等。他認為,AI可以成為輔助醫師的良好工具,但不會取代醫師的角色,醫師問診的經驗與對疾病的認識、快速判斷治療方針等,都不是AI可以取而代之的。李文欽醫師小檔案現任:秀傳醫療體系資訊長彰濱秀傳紀念醫療副院長彰濱秀傳紀念腎臟科主治醫師經歷:中興大學生命科學博士中山醫學大學醫學士教育部部定副教授台中榮總腎臟科主治醫師埔里榮民醫院洗腎室主任、內科專科醫師、腎臟專科醫師、腎臟泌尿超音波專業醫師秀傳紀念醫院內科部主任專長:水腫、蛋白尿、泌尿道感染、急、慢性腎衰竭、高血壓、糖尿病、 血液透析、腹膜透析、腎臟移植
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2023-08-25 焦點.杏林.診間
醫病平台/台灣全民健保何去何從?
【編者按】:本週的主題是「台灣的全民健保」,這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討,我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下,許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。→想看本文一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。→想看本文我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」,在他甫功成身退之際,與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解,我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論,讓醫病雙方更了解如何努力,維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。「醫病平台」邀約我以過去身為第一線的臨床外科醫師與現在的公共衛生教授,以及剛卸任的健保署署長的立場,回應林逸民醫師,對台灣健保制度所表達的意見。讓讀者(包括醫界以及社會人士)能更深入了解這困擾大家很久的健保癥結何在。說真的,台灣健保是大部分民眾滿意,醫界是很不滿意,民眾對少數醫界的看病態度也是很有意見。公衛學者與醫界同儕最喜歡說健保制度要翻修,來個三代健保、論人計酬、論質計酬,好像有一帖處方就可改革健保。但是,我真的覺得前輩規劃的單一保險人與總額預算概念,是台灣全民健保運作的神來之筆!在我生命過程中,當腎臟移植外科醫師時,面對自我要求給病人百分百成功手術與好的移植存活率是壓力最大;擔任醫院院長時,要有盈餘發獎勵金的經營壓力是其次。感恩自己的醫療生涯能有機會在健保署服務六年八個月,追求自己對健保改革理念的落實。面對人性,秉持努力與健保署同仁們、醫界同儕們溝通很多信念,如何在政府公衛體系照顧民眾健康的責任與醫療體系經營的實務間取得平衡點是改革核心。我老家在雲林縣虎尾鎮,是公務員家庭,高中就上台北念書,爸媽每個月給我固定總額的生活費,我必須學習如何安排好自己的生活,別讓家鄉的爸媽操心。政府投資健保、健康照護的資源不夠?我們又該怎麼改善呢?醫療保健支出占 GDP比最高的國家是美國的18.8%,大家可能有住在美國的親友,不妨打聽他們對美國的醫療制度滿意嗎?高昂的醫療支出,若沒有效率務實管理,並無法對價呈現於高醫療品質。台灣健保每年醫療費用支出是所謂總額,今年有新台幣8,300多億元,健保對醫療體系的醫療服務的給付是給點數。所以,當整體醫療服務點數大於實際總額時,醫療服務的點值就是一點小於一元。醫界若大家都有「衝量」的心態,必然會不滿做同樣醫療行為,拿到的回饋卻反而更少。大家也都知道投資健康要成本,都只會說這是政府的責任,然而,我們應該提醒醫療資源的務實使用也該是民眾的責任,羊毛出在羊身上啦!否則我們全體人民都必須共同承擔調高繳交健保費用來獲得好的醫療照護。台灣健保目前是單一保險人制度,在考量病人最大利益下,運用其管理優勢,將目前的醫療資源最大化利用,給予醫療人員合理給付是務實的努力方向。在台灣若要投入更多的醫療資源,當然涉及健保費率的調整,則是執政黨政府莫大的壓力,那是政治議題!健保已開辦28年,對於各項醫療給付的規定,均需要與時俱進予以精進,舉例而言:健保署以往原規定同一位醫師每月執行若超過40例白內障手術時,需向健保署申請事前審查,通過審查後才可施行手術。當年、此類限制有其時空背景考量,主要是希望各專科間的服務量與健保資源申報的衡平。然而,隨著人口高齡化和3C產品的方便性,白內障手術治療需求病人數逐年增加,有些眼科診所因收治病人數較多,為規避行政程序,以其他醫師名義申報手術致衍生糾紛。對於此類健保規範的爭議,並非由健保單方面即可修訂的,尚需經由醫界的共擬會議研議。共擬會議係由各專科籌組,面對健保總額上限的現實考量,每一項提案均需考量病人最大利益與與專科別間的競合。在與醫界溝通逾兩年,終於獲得共識,於100年12月9日召開「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」,決議刪除「醫師執行白內障手術每月40例以上須送事前審查」規範。回歸醫療專業判斷,以管理取代特定手術量須事前審查規範,期望以合理化的健保管理措施,與醫界合作,共同照護病人。落實分級醫療,推動使用者付費部分負擔才是健保永續發展的核心管理,這個策略能體現臺灣醫療系統的價值、持續導入對患者有價值的創新藥與醫材、強化政府施政穩定的基礎。投資健保就是投資健康,而健康的民眾就是政府施政穩定的基礎。否則、讓健保資源點點滴滴地持續流失,健保困境一定一直在泥沼打轉!個人相信唯有提供醫療體系有快樂工作環境,民眾自然能獲得優質醫療照護。期許能夠改善健保署、病人與醫療提供者的夥伴關係,身為醫師的背景,我一向以病人最大利益為考量,在健保預算有限之下,將不必要浪費節省下來,才能有健保資源讓醫界得到合理報酬,醫界得到合理利潤,民眾也才有機會享受真正社會福利感的全民健康保險!互勉之!責任編輯:吳依凡
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2023-07-11 醫療.泌尿腎臟
居家透析圓桌對談/APD+RPM 數位醫療科技 創新健保給付思維
智慧、遠距醫療運用日漸普及,國內發展居家透析管理系統,患者在家裡腹膜透析,相關數據資訊上傳雲端,由醫護人員遠端判讀,及時監測。病患因此受惠,醫護人員的專業付出是否可獲得健保給付肯定?健保署副署長李丞華強調,健保全力支持對病人友好的治療與選項,待腎臟醫學會提出報告即舉行協商會議,支持醫護付出。延伸閱讀:用Apple Watch 在家監控健康傳給醫院 健保能負擔嗎? 健保署這樣回覆遠距透析治療 我使用率冠全球 腎友游建勳指出,腎臟健康很重要,他從小腎功能不好,尿蛋白數值異常,四十三歲病情惡化,開始洗腎,當時為了繼續工作,選擇居家腹膜透析,透過全自動腹膜透析(APD),搭配「遠距病患管理系統」(RPM),由個管師遠端監控各項數據,適時提供協助。個管師、醫護團隊投注許多心力、智慧,但這些付出,外人往往很難以理解、看見。台灣腎臟醫學會、聯合報健康事業部於六月廿九日舉辦「遠距智慧醫療圓桌會議」,多位專家與會,台灣腎臟醫學會理事長吳麥斯表示,上述居家腹膜透析遠距、治療模式,台灣進展極快,二○一八年引進後,二○二○年兩者搭配使用率達六成,至今覆蓋率已達百分之百,占率全球第一,共三千多名腹膜透析病友受益遠距照護。腹膜炎風險降 遠端照護盼給付吳麥斯表示,對比歐美國家腹膜透析病友平均廿個月就可能面臨一次腹膜炎風險,台灣患者延長至每六十個月,足足降低三倍。但目前相關設備包括資訊上傳至雲端資料庫、醫護人員所付出的心力卻不在給付範圍,希望有具體解方,同時提升治療品質;若能納入健保,將是台灣數位科技給付的開端。健康效果暨醫療科技教育聯盟理事長蒲若芳表示,英國國民保健署(NHS)將數位醫療運用在醫療實務,成效顯著,讓病友獲得更好的照護品質。西班牙則以數位系統監控「自動腹膜透析」水質,並將醫護人員工作流程標準化,有效降低腹膜炎發生率。延伸閱讀:智慧科技輔助 醫護更輕鬆? 護理師: 跟傳統相比每天至少多花一小時病友生活品質提升 智慧醫療價值高財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長王拔群指出,在維持透析品質,提升病友生活品質上,個管師扮演重要角色,透過後端平台的嚴格管控,提前預警,讓腹膜透析病友繼續工作,貢獻所長,凸顯醫療價值。成大醫院內科部副主任宋俊明指出,許多醫療新科技落實到病人使用,有其難處,但臨床證實,全自動腹膜透析搭配「遠距病患管理系統」模式卻是成功的,拉近病友與護理師的距離,提高病患自我照顧能力,也能提升病患安全感。延伸閱讀:「身體是自己的,自我管理很重要」聽聽已經洗腎16年的資深病友怎麼說從抄寫到雲端 助個管師即時回報台中榮總腎臟科護理師蕭菁菁指出,傳統腹膜透析療程,護理人員只能透過病患所抄寫紀錄,來了解透析的脫水量、體重等資訊。引進遠距智慧醫療後,腎友居家腹膜透析資料立即上傳,如有異常數據,後端個管師即時回報,降低腹膜炎及其他併發症風險。會議主持人、聯合報副總編輯洪淑惠表示,如何透過智慧醫療提高治療成效及病友生活品質,並減少健保財務負擔,是當前重要課題。李丞華強調,「對於病友是好的治療、好的選項,健保都會全力支持。」小檔案/RPM與APDRPM(Remote Patient Monitoring/Management)/遠距病患管理系統RPM是透過數位設備實踐遠距監測與追蹤介入的目的,已經有多項醫療設備具備此功能,例如:腹膜透析雲端資訊監測系統、血壓袖帶和通過被動方式收集生理數據後,回傳至醫療服務提供者。APD((Automatic Peritoneal Dialysis)/全自動腹膜透析PD腹膜透析是腎臟病患透過腹膜清除排除體內水分及毒素的方式,而APD使用全自動透析機進行的腹膜透析,能協助透析液的自動輸入和引流,病人只需進行機器設定及接駁。(資料來源/國立成功大學附設醫院內科部副主任宋俊明)【延伸看更多】>>>雲端結合醫護即時監測 在家洗腎也能安心【延伸看更多】>>>什麼時候需要洗腎?洗腎多久會死?一次了解腎功能的大小事【延伸看更多】>>>洗腎其實沒那麼恐怖!一次了解洗腎照護最常問的四個疑問【延伸看更多】>>>器官移植成功率高不高?健保大數據揭密:腎臟移植技術純熟、肺臟移植存活率最低【延伸看更多】>>>健保署長石崇良:腎臟移植取代透析可減少醫療費用、提升生活品質
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2023-06-25 焦點.器官捐贈移植
腎臟移植手術需將原本的腎臟摘除嗎?詳解哪些人符合換腎資格
【本文重點】台灣罹患腎臟病的人口約12%,是「洗腎王國」。97至110年期間,台灣總共完成腎臟移植4,580例,病人存活率高。腎臟移植需確診慢性腎臟衰竭,符合換腎資格者須擁有健保重大傷病證明,腎源可為大愛捐腎及親屬捐贈。所有接受腎臟移植手術的患者皆有重大傷病卡,所需自費項目不多。附原腎臟不需移除,手術時間約4至6小時,住院2周後即可出院,需定期回診監測移植腎臟功能。--by ChatGPT台灣素有「洗腎王國」稱號,根據台灣腎臟醫學會110年腎臟年報指出,台灣罹患腎臟病人口約12%,推估洗腎人口數逾9萬大關。大多數腎臟病初期症狀不明顯,若未及時察覺、診斷,一但腎臟發生病變,將導致腎功能急速衰退,演變為末期腎臟病,得經由血液透析、腹膜透析或腎臟移植,才能延續生命。根據97至110年健保器官移植統計,腎臟移植共完成4,580例,病患年齡中位數為48歲,腎臟移植後,病人存活率為3年93%、5年90%、10年79%。我國執行腎臟移植手術醫院排行,最多為台大醫院573例,依序為林口長庚442例、台中榮總433例、成大醫院421例、台北榮總371例。三軍總醫院泌尿外科主治醫師陳進利指出,末期腎臟病又稱尿毒症,當腎臟功能持續惡化,無法適當排除身體水分及毒素,造成不可逆傷害時,必須進一步接受洗腎,包括血液透析或腹膜透析,或等待接受腎臟移植。需要接受腎臟移植者,腎臟功能已受損,腎功能損傷原因包括糖尿病、高血壓、腎炎、腎絲球過濾率異常、腎結石、多囊性腎臟疾病等,其中以糖尿病、高血壓比率最高,佔七成以上。慢性腎衰竭、定期透析、有重大傷病證明,才符合換腎資格。陳進利表示,根據國內規定,患者必須確診慢性腎臟衰竭(尿毒症),並進入定期透析治療,包括血液透析及腹膜透析,且需領有健保重大傷病證明,才符合接受腎臟移植手術的資格,患者可至全國各大醫院腎臟移植門診進行登記,腎臟移植排序是全國統一分配。根據器官移植捐贈中心登錄,目前約8000多人等候腎臟移植。陳進利表示,腎臟來源主要有二,包括大愛捐腎及親屬捐贈,而大愛捐贈屍腎移植一年約200例,家人、親屬活腎移植一年約100例,每年成功進行腎臟移植手術約300例。台灣洗腎便利,有人輪到受贈順位,也可能放棄。陳進利表示,雖然每年等候腎臟移植人數多,但即使不換腎,仍可用洗腎方式替代,並不會危及生命,因而未能助長國內大愛捐贈腎臟數量。有些患者即使輪到受贈順位,但考量工作繁忙、捐贈器官所在縣市遙遠、家人無法配合照顧等,也可能放棄該次移植機會。近年免疫抑制藥物發展快速,加上國內腎臟移植手術醫師累積多年經驗,陳進利說,台灣腎臟移植手術成功率高,根據健保署統計,接受腎臟移植手術5年存活率達九成以上,且86%接受移植手術的病人,術後5年腎臟功能仍維持,無需回到過去洗腎生活。健保給付,且有重大傷病卡,移植者須自費項目不多。陳進利表示,台灣因有健保給付,接受腎臟移植手術的患者,皆有重大傷病卡,因此醫療費用包括手術、抗排斥藥物等,已有部分或減免負擔,需要自費項目並不多。除非患者使用高階抑制抗排斥藥物,且須看施打劑量及天數而定,自費價格從5萬元至30萬元皆有。原腎臟不必摘除 約須住院2周字面上雖有「移植」兩字,陳進利表示,腎臟移植手術無需將原本的腎臟摘除。一般情況下,即使患者原先的腎臟已無功能,但仍會保留,移植手術會將捐贈者的腎臟置放於受贈者的右下腹或左下腹位置,並將捐贈者腎臟動脈接到受贈者的髂外動脈、靜脈,捐贈者腎臟連帶的輸尿管也會連接到受贈者膀胱上,移植手術時間約4至6小時。陳進利表示,若移植手術皆順利,且沒有發生感染、傷口發炎或排斥現象產生,住院2周後即可出院。出院後需定期回診,確認移植腎臟功能,以及服用免疫抑制劑後血中濃度等,監測有無併發症產生。他提醒,接受腎臟移植手術患者,術後需維持良好營養狀態,包括維持恆定理想體重,且不可吃生食,包括生魚片、中藥草、生水及未煮熟食物。
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2023-06-25 焦點.器官捐贈移植
健保署長石崇良:腎臟移植取代透析可減少醫療費用、提升生活品質
【本文重點】健保署長石崇良表示,如社會對器捐有更大的共識,未來可以朝擴大活體移植、推定同意等方向努力,幫助更多人延續生命,同時節省健保支出。肝、腎臟移植中,活體肝臟來源多,存活率高,但活體腎臟取得不易,存活率略低於大愛捐贈。台灣血液透析做得好,但生活品質不佳,腎臟移植是更好的選擇。糖腎共照計畫透過預防腎病延緩病人步入洗腎和等待移植的階段。雖已有人選擇大愛器捐,但仍有1萬多人在等待中,還有大量工作要做。器捐條例已擴大非親等限制,但仍不開放非親屬活體捐贈。--by ChatGPT器官移植是挽救垂危生命的最後一線希望,長期來看,也能減少健保支出。以腎臟移植為例,移植患者無論生活品質、醫療費用,都比血液透析更好、更省錢。今天的聰明就醫╳健保大數據,從國內器官移植案例數,分析器捐現況與各種器官移植的存活率。身兼器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心董事長,健保署長石崇良對於器捐現況知之甚詳,他表示,若社會風氣逐漸達成共識,未來可朝擴大活體移植親等限制、推定同意等方向努力,為大愛和活體器捐開源,幫助更多人延續有品質的生命,長期也能節省健保支出。肝臟移植較急迫,切除後可再生,活體肝來源多。以移植案例數量最大的肝臟和腎臟為例,共通特色就是都有大愛、活體兩種來源。石崇良表示,肝臟移植活體來源比較多,因為進入末期肝病、肝衰竭或猛爆性肝炎的病人,雖然醫學上也能「洗肝」,但洗肝無法像洗腎那樣長久維持生命,若不能趕快移植,病人通常會很快死亡,家屬於心不忍,會有意願捐贈。此外,由於肝臟可切局部捐贈,餘下部分會慢慢長大,捐贈者接受度會比較高。活體肝腎移植存活率較高,但活體腎臟取得不易。至於腎臟移植,石崇良表示,活體來源的比率一直不夠理想,一部分原因是國人對於腎臟有些迷思,比如認為少了一顆腎會「腎虧」。另外一個原因是台灣血液透析做得很好,限制也少,所以末期腎病病人大多在洗腎,活體腎臟移植比率較低,國外則相反,通常活體腎臟移植多於大愛移植。活體肝腎移植術後的存活率,略高於大愛捐贈。根據器捐中心96年到109年統計,親屬捐肝移植5,416例,術後5年、10年存活率分別為77%、68%,顯著高於1,722例大愛捐肝移植術後的69%、59%。活體捐腎也一樣,這15年間親屬捐腎移植1,642例,術後5年、10年存活率分別為94%、86%;大愛捐贈的移植術後存活率則分別是89%、78%,都略低一些。台灣血液透析做得好,患者生活品質卻不佳。「台灣血液透析做得很好,但是生活品質並不好。」石崇良表示,腎臟不只是排泄器官,也是重要的內分泌器官,一般人的腎臟無時無刻在工作,但血液透析病人靠機器,兩天強制開工一次,等於每周密集承受三次血壓和電解質濃度的波動,身體會很不舒服。長期來看,腎臟移植無論生活品質、醫療費用,都比血液透析更好。根據111年醫療科技再評估報告,相較於透析,每一人從透析改成腎臟移植,推估可省下大約371萬醫療費用。為了支持器捐,健保增列器官移植協調管理費、活體腎臟移植團隊照護獎勵費,腎臟移植手術支付點數也四度調升到21萬2,256點。石崇良指出,長期洗腎醫療費用驚人,加上許多公醫制的國家床位有限,會設定較多給付限制,例如某個年齡以上需要自費洗腎,引導這些人接受腎臟移植。另外有些公醫制度國家如英國、東南亞國家,因血液透析一床難求、需要排隊,許多人就會採取腹膜透析,例如香港,只有接近三成是院所血液透析,七成都是腹膜透析。台灣洗腎給付限制很少,採取血液透析的比率高達91.7%,只有不到一成是腹膜透析。糖腎共照延緩疾病發展,避免走向洗腎一途。要延緩病人走向洗腎和等待移植,還是要靠預防腎病。石崇良表示,過去20年來,每年新增透析病患的人數原本節節上升,但健保署與醫界攜手針對初期慢性腎病、末期腎病前期進行個案管理,近兩年終於看到趨勢緩了下來。糖尿病是造成洗腎主要原因,健保署將預防策略延伸,111年3月起辦理「糖腎共照」計畫,額外提供管理照護費及品質獎勵金,鼓勵醫療院所成立整合門診,讓糖尿病、腎臟病患者可以在一次門診就醫,提升疾病照護品質。器捐還要加油仍有一萬多人苦候器官根據統計,今年截至六月中,累積有164人選擇大愛器捐,33人移植心臟、12人移植肺臟、56人移植肝臟、93人移植腎臟、3人移植胰臟,但還有1萬多人苦苦等候,顯示不論活體或大愛捐贈,都還有很大的努力空間。石崇良表示,器捐中心改名為「器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心」,就是希望引導人們思考預立醫療決定(AD)和預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書(DNR)的同時,也要考慮是否有意願加入大愛器捐行列。至於活體捐贈,目前仍不開放非親屬,石崇良說,這是為了保護弱勢、避免買賣。不過,最近器捐條例已經稍稍擴大非親等限制,容許無親屬關係的兩個家庭如果各有所需且配對成功,可以互相捐贈。責任編輯:辜子桓
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2023-06-25 焦點.器官捐贈移植
器官移植成功率高不高?健保大數據揭密:腎臟移植技術純熟、肺臟移植存活率最低
【本文重點】台灣自97年起累計有1萬3,212人接受器官移植,其中肝臟移植人數居冠,其次是腎臟和心臟。男性佔三分之二,因容易得到會走向器官衰竭的疾病;不論是心、肺、肝、腎、胰、小腸,男性五年和十年存活率都低於女性,肺臟移植的10年存活率差異最大,女性56%,男性僅7%。腎臟的存活率最高,因技術純熟。每個器官的免疫排斥風險都不一樣,肺臟5年存活率最低。心臟移植費用最高,而大愛捐獻仍不足,最大挑戰是勸募。--by ChatGPT隨著醫療進步,器官衰竭也能靠移植延命,台灣從97到110年,累計有1萬3,212人接受器官移植,以肝臟移植人數居冠,達7,229人(占54%)、其次是腎臟4,580例(34%),心臟1,092例(8%)。肺臟、胰臟移植皆僅100多例、小腸移植不到20例。值得注意的是,這1.3萬人中,三分之二都是男性,心臟移植男性是女性5倍,肝臟移植2.5倍,肺臟移植是1.5倍。末期肝病、心血管疾病盛行率,都是男多於女。男性多,是因為比較容易得到某些會走向器官衰竭的疾病。器官捐贈協會理事長李明哲分析,肝硬化、B肝、C肝、酒精性肝炎等會進入末期肝病的疾病,盛行率都是男多於女;三高、動脈硬化、肥胖、抽菸這些容易傷心、傷肺的危險因子,也是在男性比較普遍。林口長庚醫院器官移植中心副主任江仰仁表示,器官分配原則不考慮性別,但女性停經之前,有女性荷爾蒙保護,心血管疾病和中風都很少,除非年輕時就有肥胖、三高等問題,否則女性心臟病都在停經後才慢慢發生。腎臟和胰臟移植則是男女比率相當,李明哲表示,有三分之一的腎臟病是糖尿病引起,糖尿病的男女差異就不大。五年存活率腎臟最高,主因移植技術純熟。器官移植病人的存活率也有性別差異,不論是心、肺、肝、腎、胰、小腸,男性5年和10年存活率都低於女性,又以肺臟移植10年存活率差異最大,女性56%,男性僅7%。5年存活率以腎臟最高90%,其次是胰臟86%、肝臟75%,心臟68%、小腸64%,肺臟最低只有56%。10年存活率排名不變,腎臟和胰臟都有八成,肝臟66%、心臟53%、肺臟29%。唯小腸移植案例太少,歷年累計才14例,還沒有術後10年的資料。腎臟存活率最高,主要是因為技術純熟。江仰仁表示,台灣腎臟移植1968年就成功,比肝臟移植早20年,技術相對成熟。不過,腎臟是比較容易排斥的器官,移植最重視交叉配對,如果有配對到捐贈者,但交叉配對呈現陽性,術後比較容易排斥,醫師也不建議做移植。李明哲說,腎臟移植已發展了80年,免疫方面的研究最透徹,手術時間較短,術後併發症較少,日後如果移植腎也衰竭了,也能靠洗腎延命。健保資料顯示腎臟移植後,高達七、八成的病人,都能過上5到10年免於洗腎的生活。肺臟幾乎都是免疫細胞,排斥問題使存活率最低。每一種器官的免疫排斥風險都不一樣,李明哲說,肺臟5年存活率最低,因為整個肺臟幾乎都是免疫細胞,一旦發生排斥,很容易再次衰竭,通常等不到二次移植就會過世。江仰仁表示,肺臟移植是在最近幾年才做得比較積極,十年前做的病人太少,所以這部分的存活率資料誤差較大。李明哲表示,以肝臟移植為例,如因肝癌需移植,移植後約有二成病患會復發肝癌,因為病人必須持續服用抗排斥藥抑制免疫系統,導致腫瘤無法有效治療,患者因此死亡率很高。心臟移植費用最高,每人每年430萬至540萬。健保統計近10年抗排斥藥物費用,每人每年約120到130萬元。如果加上手術、住院、門診追蹤及檢驗檢查等,每人每年的平均總醫療費用介於240到260萬元之間。花費最高的是心臟移植,每人每年約430至540萬元,肝或腎移植則是300至400多萬元,肺臟或小腸移植約200多萬元。對醫師來說,醫療技術不是問題,最大的挑戰是勸募。李明哲指出,等腎者累計超過8000人,活體捐腎和大愛捐腎是一比一。肝臟有超過1000人在等,但每年大愛捐肝僅約100例,剩下都要靠活體捐贈,活體和大愛約為四比一。至於心臟,隨時有250人在等,但大愛心臟只有60到90例,等待期間只能靠左心室輔助器延命。責任編輯:辜子桓
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2023-06-24 醫聲.領袖開講
雨後彩虹 白袍良醫/李伯璋罹癌摘掉單顆腎!從救人醫師變病患,站在病友立場心繫健保改革
執醫43年,開過數千台刀、照顧過上千位腎臟移植病人,國內推動器官捐贈移植的權威、健保署前署長李伯璋從沒想過自己會有這麼一天,因罹患腎臟癌躺在手術台上,由年輕一代的外科醫師切除一顆腎臟。排尿不順 發現腎臟長腫瘤李伯璋表示,隨著年齡增長,四年前,出現頻尿、夜尿、排尿不順等老男人特有困擾的攝護腺肥大,在泌尿科醫師小兒子的評估下,開始服用藥物,但在一個例假日,他由台南家裡準備搭乘傍晚高鐵回台北上班,出發前,突然完全無法排尿,膀胱發脹疼痛,在成大醫院擔任外科醫師的大兒子立刻安排急診及尋求協助,做完緊急導尿後,解決了燃眉之急。除了排尿障礙,當時李伯璋也覺得排便不順,大兒子安排電腦斷層檢查,結果顯示,攝護腺、大腸直腸均沒問題,但左側腎臟靠近腎門處卻有一顆近一公分腫瘤,沒做切片無法斷定是惡性腫瘤。臨床經驗研判為腎癌,由於腫瘤長在腎臟腎門位置,靠近腎動脈與腎靜脈,若單獨切除腫瘤,手術出血風險高。李伯璋與長子討論後,為求安全,最後選擇在小兒子服務醫院由高醫泌尿科團隊執刀,拿掉整顆腎臟。手術過程順利,李伯璋開玩笑地說,自己執醫操刀超過40年,剖腹手術已為日常生活的一部分,累積切除了1000多顆活體捐贈或大愛捐贈腎臟,從沒想過自己腎臟也會被其他醫師切除。術後住院五天,都由小兒子當特別護理人員照料,李伯璋表示,那幾天兒子請假沒開刀,除了查房、門診外,穿著白袍出入病房,夜裡也在旁睡覺守護。出院時,就有其他病患家屬好奇打探著,「這個病房病人背景一定很特殊,或是很有錢,不然怎麼有辦法讓醫師當24小時看護?」持續服藥 改善攝護腺肥大在解決腎癌危機前,李伯璋仍須處理惱人的尿尿困境,是否也要開刀處理攝護腺肥大?聽小兒子建議,他裝上有開關設計的導尿管,持續服用治療攝護腺肥大藥物,回健保署上班時,如感覺膀胱發脹,就至廁所手動開關解尿,打開導管塞子,排出尿液。治療過程中,周末回台南時,小兒子從高雄回家幫忙拔除尿管,看看能否自己排尿,如果不行,就重置導尿管。李伯璋表示,孩子放置導尿管技術很好,不覺疼痛,在第四次拔除尿管後,搭配藥物療效,終於順利排尿,脫離非開刀不可的無奈,至今三年多,仍規律用藥。李伯璋說,治療攝護腺肥大時,常與孩子討論,也想著如何當一個好病人?因藥物療效無法短期見效,可能必須花上一段時間。當時小兒子無奈地表示,許多患者欠缺耐心,吃藥一、兩個星期,拔除尿管,仍無法順利排尿,就不想再試,而要求外科手術,或自費使用綠光雷射汽化術。部分攝護腺肥大病患需透過手術解決問題,但後遺症難料,李伯璋表示,自己當病人時,總是抱持著「能夠不開刀,才是最好」態度,耐心治療,事實證明,簡單療程也能發揮效果。正因深刻感受排尿不便的治療之苦,提醒孩子要站在病友立場,研擬最佳治療策略。兒子照護 感受親情的溫暖術後將近四年,對李伯璋來說,能早期確診得腎癌,相當幸運。他表示,生老病死是自然法則,手術過後,更看透人生無常,不管老天如何安排,均應正面勇敢面對,快樂地過每一天。首次從救人的醫師變成病患,還是由兩名兒子照顧,李伯璋感受親情的溫暖,尤其是擔任泌尿科主治醫師的小兒子,手勁輕巧,導尿技術純熟,絲毫沒讓他覺得疼痛。住院期間,李伯璋親身看到臨床醫護人員的辛勞,但健保支付點數卻相對偏少。尤其加護病房專科護理師,除了餵藥、觀察生理訊息,還需幫病人翻身拍痰,費時費力;呼吸治療師為了讓患者盡快恢復呼吸功能,降低合併症產生,工作忙碌,但健保支付點數卻偏低。回到健保署後,李伯璋與同仁討論此事,認為相關護理師的照護給付與實際付出應該務實檢討。歷經切腎手術後,李伯璋加速健保改革力道,讓醫療人員有合理醫療給付的快樂工作環境下,台灣民眾才能享受優質醫療環境。藉由門急診使用者付費的部分負擔政策,降低不必要使用藥物在總額占比,落實分級醫療,讓健保永續經營。李伯璋小檔案●現職:台北醫學大學公共衛生學院講座教授、衛生福利政策研究中心主任,雙和醫院顧問醫師●年齡:69歲●罹患疾病:攝護腺肥大、腎癌●發病時間:2019年65歲時●症狀:早期腎癌尚未擴散,無症狀●治療方式:手術切除- 整顆腎臟,持續追蹤●想告訴病友的一句話:人沒辦法選擇不生病,應正向勇敢面對疾病,信任醫療團隊。責任編輯:陳學梅
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2023-06-23 醫療.泌尿腎臟
該如何處理洗腎後遇到的不適感、抽筋、皮膚癢和失智?
洗腎經常伴隨很多副作用與不舒服,到底該如何處理?元氣網幫洗腎病人整理一些大小問題,包含:●洗腎有哪些不舒服症狀? ●如何避免抽筋?●長期洗腎後,造成的皮膚癢。●洗腎後是否會造成失智? 元氣網整理這些問題與解方,協助病患勇敢面對洗腎不害怕 。哪些情況造成洗腎過程不舒服? 洗腎一般可以分為兩大類,各自常見的不舒服感如下:●血液透析:每次進行血液透析前,護理人員會替腎友打上二支針,其中一支針是將血液引流出來,經過「人工腎臟器」,將人體廢物與多餘水分透過機器進行交換,另一支針是將洗乾淨的血液流回體內。在血液透析的過程中,會明顯感受到針頭穿刺皮肉的痛楚。並且在透析的過程中,插針的手或腳不可隨意活動,避免針尖滑動引起「漏針」的併發症。●腹膜透析:利用外科手術將「腹膜透析導管」經由腹腔壁插入腹腔中,這根導管是提供透析液進出腹腔的通路,透析液置留在腹腔的過程中,血液中的廢物會通過腹膜上進入透析液中,含有廢物的透析液之後再從腹腔引流出來,最後再換上入另一袋新鮮的透析液,完成新的循環。腎友從開刀植入腹膜透析導管後的前幾天,可能會有一些不舒服,之後透析的過程比較不會像血液透析需要承受扎針的痛苦,腎友在腹膜透析時甚至能稍微移動,有較高的自主性。剛開始洗腎的病患會遇到哪些常見的不適症狀? 有時會出現透析不平衡症候群:常常發生在一開始洗腎的病人,常常會出現噁心、嘔吐、頭痛等身體不適的症狀。提醒腎友,只有平日按時透析,不要間隔太多天才洗腎,減少尿毒素的累積,就會慢慢的適應與改善不適感。遇到抽筋時該怎麼處理?抽筋:常發生在洗腎進行中的 2~3 小時發生,最常見是下肢抽筋,有時會發生在手指和腹肌,抽筋時肌肉會會突然緊繃,並且伴隨強烈的疼痛感。預防重點仍在限制水分攝取,避免兩次透析間體重增加大於5%。發作時熱敷可以按摩肌肉,改善抽筋的不適感。洗腎病人為什麼會皮膚癢?如何避免?研究指出,約有50~80%會出現搔癢症,尤其常見於背部和四肢皮膚。根據目前的研究歸納,洗腎病人容易出現皮膚搔癢跟下列原因有關:1.皮膚乾燥:洗腎病人大多已進入尿毒症,皮膚常有皮脂腺萎縮的問題,皮膚分泌的脂肪量的顯著減少,因而影響到皮膚的保濕,過度乾燥的皮膚表層容易受到刺激產生癢感,讓洗腎病人不自覺的抓癢來減輕症狀。2.致癢素、組織胺濃度高:洗腎病人血液中的致癢素與組織胺較正常人為多,因為腎病的排泄效果變慢,就會過度積累在血液中,容易讓洗腎病人容易感覺到癢感。3.維生素與礦物質不平衡:據研究指出,洗腎病人的維生素與礦物質容易積累在體內,導致不平衡,其中高血磷、高血鈣、高血鎂和高維生素A,都會導致洗腎病人出現皮膚搔癢的問題。4.其他因素:洗腎病人所服用的藥物種類繁多,副作用和交互複雜;同時洗腎病人也因免疫力較低,導致皮膚容易感染細菌與黴菌,都會導致皮膚容易發生搔癢的問題。腎贓科醫師建議透過這些方式可改善皮膚搔癢:●可用冰敷,減少皮膚的敏感度●盡量穿棉質衣服,保持皮膚通風●使用中性肥皂,沐浴後使用乳液塗抹全身2-3次,充分滋潤皮膚。●如果皮膚搔癢遲遲未能改善,建議可至門診請醫師診視。醫師可根據病情開立口服藥物或外用藥膏,嚴重的病人也可使用照光治療來改善病況。 洗腎後會發生水腫嗎?如何有效避免?洗腎病人沒有出現四肢水腫和肺水腫,且血壓正常時的體重,通常稱為「乾體重」。腎友洗腎完如果未達「乾體重」,表示體內仍有多餘的水分沒有排出,可能會出現水腫、肺水腫 等情況。嚴重時,腎病人會出現呼吸 容易喘的情況。洗腎病人如果能配合醫護人員的指導,控制水分和鹽分的攝取量,維持兩次透析體重控制增加在5%以內,就能有效避免洗腎後水腫的發生。洗腎會更容易發生失智嗎?有辦法預防或改善嗎?根據研究指出,發生嚴重腎衰竭來到末期腎臟病,尤其需長期接受洗腎治療的病人,出現認知功能障礙(失智)的盛行率最高;失智的風險明顯高於一般人。洗腎病人有可能增加失智的風險有:1.毒素的累積:由於腎功能逐漸惡化,本該由腎臟排出的代謝廢物逐漸累積於體內,長期累積有可能造成「尿毒性腦病變」。洗腎雖可以降低毒素的累積,但導致認知功能障礙的中大分子毒素在傳統的人工腎臟未必能夠順利過濾,所以仍然會對腎友的腦部造成累積傷害。2.血液透析時較高的脫水率:洗腎病人的體重如果增加太多,機器設定的脫水量與脫水速率就要隨之提高,導致在血液透析的過程時容易發生低血壓,血壓過低會讓大腦缺血而傷害到腦細胞。腹膜透析相對不會發生此問題,但腹膜透析病人的失智率仍遠較正常人為高,可知洗腎病人容易失智是一個多原因所造成的結果。3.貧血:洗腎病人很容易產生的併發症,貧血會增加腦部血液循環變差的可能,容易使大腦細胞缺氧,增加失智的風險。4.鋁中毒:過去在治療時,醫師有時會開立鋁片作為磷的結合劑,卻容易讓過多的鋁積累在腦部,久而久之會增加失智風險。目前腎臟科醫師多數已不會選擇此種治療方式,鋁中毒的機會已顯著減少。5.其他因素:合併有憂鬱症或憂鬱情緒的洗腎病人,較易合併出現認知功能障礙;服用藥物太多,交互作用影響不佳;洗腎病如果人睡眠不足或睡眠品質不佳,目前研究也都會增加失智的風險。已經規律接受洗腎的病人來說,如果將平時血壓控制得太標準,反而會增加洗腎時低血壓的機率,更容易導致腦細胞缺血,反倒增加失智的風險。目前建議洗腎病人可採取以下方式,來減低未來失智的風險:1.增加每次洗腎之清除率:血液透析過濾術(hemodiafiltration)和使用中分子量阻截透析膜的新型人工腎臟,較傳統洗腎方式能夠移除更多導致認知功能障礙的中、大分子毒素,目前值得期待的新治療方式來減低日後失智的可能。2.低溫透析:可減低七成洗腎時低血壓發生率,預防因為低血壓導致的腦部循環不良導致腦細胞受損。3.腎臟移植:根據醫學研究指出,慢性腎衰竭的病人在接受腎臟移植後,在移植後的6~12個月內,就可顯著觀察到病人的認知能力有所改善。目前洗腎與失智的關係,仍有待醫學進一步研究,找到相互影響的機制,並替腎友帶來新的解方。想要了解更多洗腎大小事,請看元氣網洗腎專題策展
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2023-06-17 醫療.泌尿腎臟
什麼時候需要洗腎?洗腎多久會死?一次了解腎功能的大小事
台灣目前有12%的人慢性腎臟病,不少民眾對洗腎和腎功能存有各種疑問,元氣網從腎臟在人體的生理功能談起,解析醫師如何判斷腎功能的好與壞?何時才需要洗腎?進一步探討,洗腎後腎功能有可能恢復嗎?根據洗腎後所增加的壽命,解析高齡洗腎病人所需要考慮的不同面向方方面面。腎臟在人體功能?1.調節水分、排泄廢物:腎臟每天過濾液體約有160~190公升,其中大部分皆回收體內,人體中的兩個腎臟一天約產製 1~2.4公升的尿液,這些代謝廢物經由腎臟過濾後,經由尿液排出體外。 2.調節體內礦物質平衡:維持體內重要礦物質在血液中的濃度,重要礦物質包含:鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。3.平衡體內酸鹼度:身體新陳代謝後容易產生許多酸性物質,主要透過腎臟排除。如果腎臟功能變差,就容易引起酸中毒,進而影響人體的生理功能。 4.分泌荷爾蒙:腎臟本身也會分泌荷爾蒙,調節體內的生理作用,例如:分泌腎素,協助調控血壓。分泌紅血球生成素(EPO),刺激骨髓製造紅血球,如果腎功能變差,也會導致紅血球製造不足而引起貧血。活化維生素D,來調控鈣離子平衡及維持骨密度與骨頭健康。如何判斷腎功能好壞?腎臟在人體的功能很多,醫學上多使用腎絲球過濾率(glomerular filtration rate,也稱GFR)來評斷腎功能的好壞,主要用來評斷腎臟在單位時間內清除血漿某一物質的能力,此數值會隨著年齡老化而逐漸衰退,40歲後每年約減少1 ml/min/1.73m2,腎絲球過濾率愈小表示腎功能也愈差。健康年輕人(40歲以下)的腎絲球過濾率正常值落在110~120 ml/min/1.73m2間,目前主要藉由血中肌酸酐來估算腎絲球過濾率(eGFR)。腎絲球過濾率低於60 ml/min/1.73m2,就可稱為腎功能不全,如果腎功能不全的情況持續超過三個月,就可以稱為「慢性腎臟病」。 當腎功能變差時,體內的水分、酸鹼值和礦物質都獲改變,會導致水腫、代謝性酸中毒,嚴重甚至會引起尿毒症;通常腎功能越差時,越容易出現嚴重的併發症,甚至可能導致死亡。當腎功能不全的狀況輕微時,可以先用藥物控制與緩解併發症;當腎功能不全嚴重時,如果連諸多藥物都無法適當控制併發症與症狀時,就需要考慮腎臟替代療法,也就是俗稱的洗腎與換腎(腎臟移植)。怎樣才需要洗腎?腎臟指數多少要洗腎?對於慢性腎臟病的病人來說,是否要開始採取透析治療,關鍵是兩項重要臨床指標:1.腎功能不全的嚴重程度:依照腎絲球過濾率可把腎功能好壞大概分成4級。●正常:腎絲球過濾率 >60 ml/min/1.73m2●輕微不良:腎絲球過濾率45-60 ml/min/1.73m2●中度不良:腎絲球過濾率15-45 ml/min/1.73m2●嚴重不良:腎絲球過濾率
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2023-06-08 焦點.用藥停看聽
名醫指此款抗生素藥價被狂砍而退出台灣? 健保署回應
此款抗生素健保給付過低退出台灣? 健保署最新回應了中重症感染患者臨床使用的第三代抗生素Ertapenem,專殺抗藥性ESBL細菌。台北市立聯合醫院陽明院區胸腔內科主治醫師蘇一峰今於臉書表示,因開款藥品價格從1811元殺到651元,原廠決定明年退出台灣。但健保署表示,目前該款抗生素藥物沒有缺藥問題,也與廠商確認,明年「沒有要退出台灣市場」,不知此消息從何而來。※有Ertapenem抗生素的藥品》藥品資料庫關於藥價問題,衛福部健保署醫審及藥材組組長黃育文說,廠商日前有至健保署進行討論,廠商指出,受烏俄戰爭、通貨膨脹等因素影響,目前健保給付價格651元,確實已不符成本,希望可以提高健保給付價格,並提出成本分析相關資料,健保署決定於6月15日的「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」上進行討論。至於,蘇一峰醫師臉書上所稱,該藥品價格原為1811元,健保署表示,不清楚此價格從何而來,是否提高健保給付價格,將再與廠商協商。複方抗生素缺藥 今年用量暴增【聯合報/鄒尚謙/台北報導】食藥署公布最新缺藥情形,新增五十四件藥品短缺通報,連同之前尚未結案六件,合計六十案。複方抗生素「安蒙西林/克拉維酸」(Amoxicillin/Clavulanic acid)雖不在通報之列,但基層藥局缺藥已久,不過,食藥署副署長陳惠芳表示,整體醫療院所已無缺藥情形,但會協調中盤商保留貨品供應基層社區藥局。※有Amoxicillin的藥品》藥品資料庫※有Clavulanic acid的藥品》藥品資料庫陳惠芳表示,最新缺藥通報中,十三件經調查無短缺、卅六件(卅三項藥品)建議使用替代品項、四件已恢復供應,尚有六件處理中,一件無替代藥品啟動公開徵求案件,為「新睦樂凍晶注射劑」(Basiliximab注射劑型)。「新睦樂凍晶注射劑」用於腎臟移植、預防急性器官排斥現象發生,陳惠芳說,國內有一張藥品許可證,藥商五月底通報為生產品質出問題導致短缺,庫存可供應至今年七月底,預計第三季恢復供應。基層藥師抱怨「安蒙西林/克拉維酸」複方抗生素缺藥已久,陳惠芳指出,今年該藥物需求量為去年同期的二點四六倍,廠商雖已提升一點五倍的產量,仍無法支應國人暴增的用量,原因為新冠疫情趨緩,口罩令解除後,呼吸道疾病升溫所致。(責任編輯:葉姿岑)
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2023-06-07 醫聲.醫聲要聞
一線複方抗生素缺藥已久 食藥署:口罩令解除後用量倍增
食藥署今更新「西藥供應資訊平台」,本次新增54件藥品短缺通報,連同前次未辦結6件,合計60案。不過,複方抗生素「安蒙西林/克拉維酸」(Amoxicillin/Clavulanic acid)基層藥局缺藥甚久,至今難叫到貨。食藥署副署長陳惠芳表示,目前已無缺藥情形,僅少數臨時接到處方而叫不到貨,食藥署也協調中盤商保留貨品提供給基層藥局。西藥供應資訊平台公布5月17日至5月30日共接獲54件藥品短缺通報案件,連同前次未辦結6件,合計60件。13件經調查無短缺、36件(33項藥品)建議使用替代品項、1件無替代藥品啟動公開徵求案件,為新睦樂凍晶注射劑(Basiliximab注射劑型)、4件已恢復供應、6件處理中。新睦樂凍晶注射劑,適應症為腎臟移植、預防急性器官排斥現象之發生等。國內有一張藥品許可證,業者於5月底通報,因生產品質出問題導致短缺,庫存預計供應至112年7月底,預計112年第三季初恢復供應。「Ertapenem sodium注射劑型」主要用於治療具感受性的微生物所引起的中度、重度感染,或尚未鑑定出病原菌的經驗治療處理,缺藥是因為藥廠反映成本問題,將於明年元旦起停止供應。陳惠芳說,該藥健保給付價為651元,已與健保署商議調價。但同款藥仍有國內廠商可生產,也有意願配合增壓生產。陳惠芳表示,無替代品項的缺藥藥品,食藥署6月6日啟動公開徵求專案輸入或製造,待徵得後公布。至於複方抗生素「安蒙西林/克拉維酸」的供應情形,臨床使用「625mg」及「1000mg」為主,625mg有5張藥品許可證,2張國產、3張輸入、1000mg則有4張藥品許可證,皆為國外輸入。不過,基層藥局對於「安蒙西林/克拉維酸」複方抗生素缺藥情形已大半年,先前食藥署曾統計需求,但藥師們仍無法叫到需要的量。陳惠芳說,主要是受到口罩令解除後,呼吸道疾病開始升溫所致,今年使用量是去年同期的2.46倍,廠商雖已加緊生產,產量提升1.5倍,仍無法因應暴增的國人用量,625mg及1000mg兩款劑型,每月用量合計約443萬顆。陳惠芳強調,「安蒙西林/克拉維酸」複方抗生素在臨床端已沒有缺藥狀況,包括醫院以及診所的供應都正常,而藥廠庫存也都有一個月以上,少數藥局通常是接到牙醫診所的少量處方箋,臨時叫不到貨,基層藥局因為仰賴中盤商,食藥署也居中協調,請中盤商保留庫存供應。
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2023-06-06 醫療.泌尿腎臟
腹膜透析存活年限?解析腹膜透析的步驟、缺點和費用
許多慢性病都會導致慢性腎臟病,而慢性腎臟病末期,無可避免地必須選擇洗腎,少數幸運的病人可以進行腎臟移植。一般來說,「洗腎」主要分成兩大類,一類稱為血液透析(HD),俗稱「洗血」;另一類是腹膜透析(PD),俗稱「洗肚子」。「血液透析」是將血液引流到體外機器,透過機器快速移除血中毒素,血液透析大概2~3天進行一次,也就是說,病任平均每周需到院3次;「腹膜透析」則是透過人體的腹膜進行透析,洗腎病人可以透過腹部的導管輸進乾淨的透析液,同時將舊的透析液排出進行治療,腹膜透析可在家自行操作,每月回診一次確認透析狀況即可。腹膜透析存活年限有多長?除非患者因身體問題無法選擇腹膜透析,要不然無論是血液透析或是腹膜透析,在存活率上並無顯著差異,洗腎超過10年、20年的腎友大有人在。所以病患可以因自己的自主性、意願來選擇適合自己的洗腎方式。如何進行腹膜透析?腹膜透析有哪些步驟要做?1.當病患要進行腹膜透析時,醫師會在腹部開刀植入導管,將透析液經由導管注入腹部,利用血液與透析液濃度差的原理,利用腹膜上的豐富的微血管,來進行分子交換,過濾、排除體內多餘的水分和廢物。2.接著可以透過機器將「髒的透析液」引流出肚子,換上新一袋透析液至腹腔,不斷循環以清除體內的毒素和水分。腹膜透析的時間約需多久?操作困難嗎?腹膜透析在實務上可以分為兩大類型,兩者都可透過腎友或腎友家屬操作,過程十分簡單,甚至視力不好、手抖、記性差的腎友都能操作,醫護人員會反覆教導腎友熟悉操作流程,並在回診時持續進行衛教。 腹膜透析兩大類型:1.連續可移動腹膜透析(CAPD):每日手動換液4~5次,一次大約2公升左右,讓藥水在體內停留4~6小時後,再引流出來,每次約半小時左右,也可利用工作空檔或在空曠處自行操作洗腎。可在家自行操作,患者不用一直跑醫院,上班、出遊較不受影響。2.全自動腹膜透析(APD):由機器來自動執行換液的工作,就算睡眠中也可進行,一次更換10~15公升,進行時間大概8~10小時左右,白天就有機會不進行透析。有時視體內藥水濃度情況,隔天還需手動再換一袋藥水。一般等到下班回家休息後,才再裝上機器換液。機器還設有遠距病患管理系統,能夠即時回傳分析數據,讓醫護人員掌握病人居家治療的情況,主動提供進一步的照護建議。研究顯示,這樣的模式還可降低39%住院風險及54%住院天數。全自動腹膜透析的機器約等於小型印表機,出遠門上較為不便。腹膜透析缺點:增加腹膜炎感染的風險腹膜透析最大的隱憂是感染,增加腹膜炎的風險。因為人體腹膜腔本是一個無菌環境,如果在腹膜上 開口,就會增加感染風險,進而引起腹膜炎。一般來說,引發腹膜炎的原因有兩類:●腎友操作的問題:超過一半以上的感染狀況是因為腎友操作不佳,例如:操作時不戴口罩、沒有洗手就灌液、操作時開著電扇,導致微生物飄散等。●疾病的問題:少數腎友會因為自身的疾病,增加腹膜感染的風險,例如:經血路的感染、胰臟炎、大腸憩室炎等腹腔器官感染,因此導致腹膜炎。選擇腹膜透析的腎友總會擔心因一時的疏漏感染腹膜炎,但這樣的擔心是杞人憂天,還是真實發生?根據「2021年台灣腎病年報」中的數據發現,選擇腹膜透析的腎友近5年腹膜炎發生率,呈現逐年下降趨勢,是 全亞洲最低的國家。換言之,台灣現在腹膜透析引起腹膜炎的風險越來越小,只要病患操作得宜,並且 及時獲得治療,腹膜透析其實越來越安全,腎友不用為此太過擔心。想了解更多的腹膜炎資訊也有腎友會另外擔心的毒素清洗是否乾淨。這是因為腹膜透析是連續性地洗,效果與血液透析相去不遠,腎友能夠選擇腹膜透析做為往後長期的洗腎方式。不適合腹膜透析的族群有:●腹腔動過手術●腹膜發生過沾黏者不適合使用腹膜透析●沒有血管可使用作為瘻管者●腎病嚴重到無法使用血液透析 腹膜透析會增加額外的費用嗎?洗腎費用則依血液透析、腹膜透析兩種不同方式有些微差異,前者每月約5萬元、後者約4萬5千元,全自動腹膜透析(APD)的機器租借費和洗腎費用,目前都可由健保給付。參考資料:元氣網:天冷腎友要小心 寒流氣溫驟降、喝熱湯防寒 當心「血壓失控」元氣網:配合作息洗腎 破除腹膜透析3迷思元氣網:避免群聚染疫 在家洗腎增加元氣周報:腎臟病有2種洗腎方式 醫師詳解血液透析和腹膜透析差異慢病好日子:透析選擇想了解更多慢性腎臟病、尿毒症的介紹想要了解更多洗腎大小事,請看元氣網洗腎專題策展
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2023-05-23 焦點.杏林.診間
臺大外科史上沒有完成總醫師訓練的僅三人!黃明和當年回家鄉服務,卻開啟醫療第二人生
一九六五年, 黃明和從臺大醫學系畢業, 經過一年的實習後,展開了住院醫師的訓練。然而,在擔任住院醫師的第三年,也正是他決定離開臺大醫院、回到家鄉彰化服務的一年。讓他做出如此艱難且重大的決定,全是因為胃潰瘍的宿疾復發,讓他難以在競爭激烈的臺大醫院中,完成總醫師訓練。住院醫師,就是二十四小時都住在醫院裡,只允許每週外宿兩次。當時,臺大醫院是一年十個外科醫生畢業,且只有一位才能晉升為總醫師,因此同學間的關係再好,也存在著競爭關係。臺大醫院的總醫師篩選方式如同金字塔:第一年, 多數新人選擇繼續努力打拚,經過第二、第三年的投票,加上第四年的篩選後,總住院醫師除了外科有兩位,其他每一科只會留下一位。不斷朝金字塔頂端邁進的黃明和,即使在擔任高壓的住院醫師時,也與同學、老師的關係友好,不過卻在研究計畫進行得非常順利時,胃出血又再次發作了。那次黃明和緊急進行手術,雖然順利切除部分的胃,但外露的縫線遲遲沒有脫落,甚至勾到其他臟器,造成他吐血的狀況。那時身邊的同學、親友都相當心疼他,即使知道他好勝心強,也紛紛勸他離開競爭激烈的臺大醫院,回彰化休養。「臺大外科史上,完成住院醫師訓練,但沒有完成總醫師訓練的只有三人,我就是其中之一。」黃明和說。當他面對如此困難的決定,曾經是同學的陳維昭也表示不捨。「因為我們待的地方叫臺大醫院, 就是沒有辦法跟一般人一樣, 可以有正常的休息、適度的放鬆,所有的時間、競爭、壓力,不會放過任何一個人。」手術後沒多久,黃明和曾在臺北短暫休養一段時間,並陷入了人生最重大的抉擇—以研究計畫申請出國學習肝臟移植,或返鄉開業。現任秀傳醫療體系副總裁的廖國超先生,同時也是黃明和夫人陳雪芹的姪子,在黃明和於臺北沉潛休養的日子裡,因為週間住校,週末會回臺北的外祖父母家,有時候會看到開刀後靜養的黃明和(那時陳雪芹女士在東門的彰化銀行上班,黃明和開刀後就在陳家臺北的住處靜養)。「那時電視只有兩台,華視、中視,別人在看電視的時候,他都不看。只要他遇到什麼醫學上的問題,就會馬上查文獻,一低頭一個半小時就過去了。」這是廖國超對這位未來姨丈印象最深刻的部分。後來,因為獎學金次年才發放,最終黃明和選擇離開了他曾經打拚過、也引以為傲的臺大醫院,他像被宣告失敗、因傷提早退役的軍官,被迫離開屬於他的戰場,回到資源相對缺乏、技術落後、環境貧瘠的彰化重新開始。只是黃明和沒想到的是,在彰化,有更多等待醫療機會的民眾,他也將在這裡開啟他全新的醫療志業。開啟醫療的第二人生黃明和在臺大醫院訓練的後期,雖然仍在病中,卻仍持續做研究,尤其是他參與李俊仁教授領導的換腎小組,完成了亞洲第一例腎臟移植的成功案例,讓他後來被派去做「免疫學」的研究檢查。因為換腎最怕排斥性,因此能夠成功免疫才是致勝關鍵。後來,他還跟著潘以宏教授做當時非常先進的抗淋巴血清研究。「他那時就算不走臨床,走研究方面一定也是非常成功的。」身為十三太保之首的陳維昭肯定地表示。回到彰化後,黃明和先到了省立彰化醫院外科服務,看起來似乎離開臺大這個眾所矚目的擂台,就此無人聞問。然而,當年留下來的同學們卻不是如此看他的。陳維昭表示:「其實我們(臺大十三太保)的人數不只十三人,很多沒有留在臺大的人也發展得很好,像黃明和就是,只是每次我們一聚會,外界還是會稱我們是十三太保。」如今回頭看黃明和當時的選擇,沈富雄認為,當時臺大醫學院畢業的學生,若沒有出國而是留在臺灣,不是在臺北就是返鄉。他說:「回到家鄉,先在省立醫院做事,等當上主任,人脈時機成熟了,再開一間有規模的醫院,這條路非常符合父母的期待,也讓人很羨慕。像黃明和就是,還有敏盛醫院的楊敏盛。」回家鄉服務的黃明和,與同學們各自在不同醫療體系裡打拚著,而據沈富雄、陳維昭與王正一等人的說法,當時有些同學從國外回來臺灣重新謀職,卻無法順利銜接工作時,黃明和只要聽說了,就會邀請他們到自己醫院的體系裡工作,不論是哪一科,都會給予最優渥的待遇。像這樣的同學情誼,也讓黃明和在後來從事立委期間,與王正一共同研究出「健保草案」與「愛滋病防治條例」等相關議題,而陳維昭至今仍是秀傳醫療體系的榮譽總裁。在同學眼中,黃明和重情,也重才,人脈通暢、與人為善,就像他名字裡的「和」一樣。或許人生的路無法重來,在每個人生的決斷點,都會面臨極大的不確定性而使內心感到惶恐。但黃明和在人生最艱難的當下,秉持著事事用心、追求卓越、與人為善和利澤他人的精神,默默在每條路上種下良善的種子,也因此,即便時間更迭,仍讓許多人敬佩他的胸懷與感念他的付出。(本文摘自商周出版《做蒼生之大醫》)
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2023-05-08 名人.李伯璋
李伯璋/重拾外科醫師魂:談價值醫療
創立於27年前的全民健保,讓大家享有優質醫療服務,但健保也在社會保險與福利的思維中搖盪。價值醫療的服務,來自衡量健康的結果與交付成本,讓患者花更少的錢,獲得更好的健康,以病人最大利益為考量。政府必須正視不必要的醫療行為蠶食健保資源,才能看到醫療人員付出的價值。醫療人員應獲得合理報酬,健保資源應用在必要的醫療行為上。身為外科醫師,每一項治療決定都必須精準,健保管理也必須建立在價值醫療的概念上。舉例來說,在條件適當時,洗腎病人接受「換腎」後,幾乎可以重回一般人的生活品質,存活率也遠超過洗腎患者,而換腎的年醫療費用支出,只有洗腎的一半,這是病人、家屬及健保的多贏策略,也是價值醫療的最佳體現。宣導器捐 可減少健保財務排擠台灣器官捐贈移植相關法令完整,但醫療同儕沒體會到九萬多名洗腎病人使用了約十分之一的健保總額。以為宣導換腎只是少數腎臟移植外科醫師的事,其實考量健保總額下的財務排擠,宣導大愛器官捐贈是非常值得努力的重點。藥品價格與疾病治療的結果很現實,粗估台灣約有250萬名糖尿病患接受藥物治療,每年約新增16萬人,若血壓、血糖控制不佳,33%在10年內就可能產生腎病變而洗腎。健保署已給付各種作用機轉的老藥,新藥如SGLT2 inhibitor、GLP-1 receptor agonist and DPP4 inhibitor、MRAs也都有條件給付。從源頭健康管理 彰顯價值醫療健保藥品共擬會議代表經常擔心,開放用藥會造成藥品費用過高,擠壓醫療行為總額。相同的現象也出現在癌症用藥,使健保新藥給付速度遭人詬病。但糖尿病與癌症用藥都應以實證醫學及醫學倫理為基礎,真實世界數據(Real World Data, RWD)可評估成效,有效的藥物花費雖然較高,但是價值醫療才可彰顯。最近台北醫學大學關注醫院經營理念與策略,通盤檢討醫療處置、用藥,是否實踐價值醫療,真正幫助民眾,不追求醫療重裝備創造營收,建立讓民眾醫療品質的信任,這是醫學教育與倫理的重要環節。讓社會更健康,同時減少整體醫療支出,要從源頭健康管理,在我卸任健保署長職務後,感謝有機會重回母校,繼續我熱愛的移植外科醫師工作,實踐具有價值的醫療,令人期盼。責任編輯:辜子桓
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2023-05-06 醫聲.醫聲要聞
「善終三法」全台首套生命教育繪本出爐 觀念向下紮根
根據器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心統計,器官捐贈意願2017年有4萬3626件、2018年4萬0808件、2019年4萬3510件,但2020年變為3萬2496件、2021年2萬2793件、2022年1萬7145件。衛福部醫事司長劉越萍指出,器官捐贈人數於新冠疫情前後有落差,因疫情期間政策規定醫院分艙分流,禁止醫護人員進入其他家醫院,除非只有緊急狀況才會例外,因此案件數才會下滑,然而隨著疫情解封,今年度器捐登錄人數已有回流。每年約有1萬多人等待器捐,最多為腎臟、眼角膜、肝臟、心臟、胰臟、肺臟、小腸等。劉越萍指出,等待腎臟移植患者,可以用洗腎處理,因此等待洗腎患者人數最多;而心臟捐贈需要有來源包括意外等,而新冠疫情期間減少移動,意外事故相對少,不過疫情也提醒我們,如果不提前面臨善終,當生命快到盡頭時可能留下遺憾,希望持續推廣器官捐贈移植、病人自主法,有機會多救一個是一個,讓生命活得更有價值。歷經3年新冠疫情,深刻體會到生命無常、家人間情感交流的重要性,而疫後新生活展開,更應將生命教育應融入生活,如同空氣般無感卻重要的存在,也是開啟談「愛」、談「生死」的重要契機。器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心今推出全台首套談論「善終三法」的生命教育繪本,鼓勵親子共讀,深耕生命教育觀念。器捐病主中心副執行長柯彤文表示,生離死別是日常,從小形塑正確觀念就顯得重要,此次推出《小紅機器人》、《豬二哥的歡樂派對》、《樹懶爺爺的心願》等3本親子繪本,用可愛的動物角色作為討論媒介,透過家長和孩子的互動,將《人體器官移植條例》、《安寧緩和醫療條例》及《病人自主權利法》的概念慢慢地放到了大小朋友心中,希望將生命教育的觀念往下扎根。《小紅機器人》以器官捐贈為主題,主角兔寶寶心愛的小紅機器人機芯不能動了,而貓妹妹願意捐出手上壞掉無法修理的機器人零件,延續了玩具的功能,進而帶出器捐核心的價值「分享」。《豬二哥的歡樂派對》是討論安寧緩和醫療,在導讀時,小朋友或許好奇豬二哥生了嚴重的病是什麼病?這時就能和他們淺談癌症及醫療的治療層面,而最重要是開放式結局,停在了豬二哥與好友們愉快及溫馨地舉辦完派對後的告白,讓死亡不再是恐懼的陰影。而《樹懶爺爺的心願》則是提到病人自主權利,藉由在森林中備受大家敬重的樹懶爺爺,他在醫院見到自己的好友牛伯伯在治療過程中,家人間對治療選擇時的拉鋸,而決定開啟一趟自己做主的醫療決定過程。同時也提醒小朋友,表達自己的想法是很重要的事。繪本作者王元容分享自身經歷,父親癌症末期時醫師曾建議家屬讓父親如同睡覺般離開,但身為子女的她不願放手,仍想試試最後的機會,「但是個錯誤決定」,決定執行化療後2天,父親就陷入昏迷再也沒醒來,「這件事讓我走不出去,我沒有好好跟父親道別,他似乎還有些心願想跟我說,但我不知道」。在完成這本繪本後,自己也獲得療癒,希望每個人能尊重他人生命及意願,最後做好道愛、道謝、道歉、道別。繪本繪者黃淑華表示,議題需要靠社區所有人一起來推廣,繪本中故事透過主角個人,一路延伸到社區,讓小朋友閱讀時,自己慢慢了解故事內容,並可以與自己的朋友分享,在同儕間推廣器捐移植、安寧緩和及病主法議題。教養KOL「神老師」沈雅琪表示,預立遺囑、安寧病房等名詞,對小孩來說太陌生,如果寫成教科書沒有人想看,做成橋樑書透過圖文故事,讓孩子好閱讀,也體會生老病死,如果孩子對於善終三法有興趣,繪本最後也有整理法令、相關QA,都能從中找到答案。這三本親子教育繪本不只適合學齡期孩子閱讀,更適合全家人一起共讀分享,有國民奶奶之稱的譚艾珍女士在讀了繪本後,深有所感地說:「我們沒有辦法決定生命長度,但能自己決定生命的厚度。」期待藉由系列專書,讓大人及小孩能瞭解生命自主的意義,進而尊重自己與其他人的決定;除此之外,也希望社會大眾及企業能共襄盛舉,讓生命教育系列繪本能接觸到更多民眾,為國內善終生命教育的啟發共同努力。
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2023-02-27 醫療.泌尿腎臟
慢性腎臟病患者洗腎該如何選擇?詳解腹膜透析和血液透析優缺及腎臟移植時機
一、誰需要「洗腎」腎臟主要功能為排除多餘水分及廢物、平衡電解質、調控血壓、回收營養素以及分泌紅血球生成素,因此腎臟是個沈默但是重要的器官。當腎臟生病時失去功能時,無法排除多餘的水分及代謝廢物,此時累積下來的毒素會對身體造成傷害,就需要進一步接受透析治療也就是俗稱的洗腎,甚至是換腎來維持生命。洗腎的使用時機主要可以分為兩種,急性與慢性的腎臟疾病。「急性」腎臟疾病可能是因為系統血液的灌流不足造成器官相對性的缺血,或是因細菌感染產生的激素、或是腎毒性藥物等等造成腎臟損傷,使得腎臟功能急遽下降。上述狀況可能就需要緊急讓病人進行透析治療,幫助病人順利度過腎臟功能缺損的時間,並且同時矯正可能造成急性腎損傷的原因。而「慢性」腎臟疾病在早期時症狀可能尚不明顯,此時可以藉由藥物控制,還不需要洗腎。但當病程進展至末期腎臟病(ESRD, end stage renal disease; or ESKD, end stage kidney disease)時,腎臟功能接近完全喪失,此時就必須接受透析治療。因此對於腎臟衰竭、需要洗腎的病人來說,洗腎不僅可以改善生活品質,更是挽救病人生命的必要手段。關於疾病:慢性腎臟病接下來,我們將會稍微討論一下慢性腎臟病(CKD, chronic kidney disease)。關於慢性腎臟病,除了有檢驗上「數值」的變化之外,也會有疾病上「症狀」的表現。在醫學上為了溝通方便,會將血液中測量到的肌酸酐數值轉換為腎絲球過濾率(eGFR)表示,當出現腎臟損傷(kidney damage)的證據(如:蛋白尿),且腎絲球過濾率(eGFR)小於60ml/min/1.73m2,時間超過三個月,就可以稱之為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease)。而依據腎絲球過濾率(eGFR),又可以將慢性腎臟疾病分為五期。[1]第一、二期的慢性腎病雖然症狀尚未明顯,需要積極尋找病因、預防及避免進入更嚴重的階段。一旦病人進入第三期以後,便會開始表現症狀;至第四期時便會開始審慎評估洗腎的可能性;第五期則是eGFR小於15 ml/min/1.73m2,腎臟已經接近衰竭,此時必須以腎臟替代療法(RRT, renal replacement therapy),亦即透析治療來維持生命。腎臟衰竭所致的症狀可以統稱為「尿毒症狀」(uremia or uremic syndrome)。表現形態分述如下:1.心肺系統:因為腎臟無法排除水分,身體的體液量過載,會增加高血壓、慢性心衰竭的機會。長久下來,易造成心包膜或肋膜積水,甚至衍生出心包膜炎、肺水腫甚或全身性水腫等併發症。2.營養不良:腎臟就像精密的過濾系統,留下養分、排除廢物,因此腎臟一旦功能衰退即可能造成養分流失,造成營養不良。3.意識障礙、搔癢症狀:累積過多的含氮廢物,會影響中樞神經的運作,造成意識障礙。同時,病人可能也會因為皮膚累積尿毒素及鈣磷沉積物造成嚴重搔癢的症狀。4.噁心、嘔吐:血液中累積的廢物同時會刺激腸胃粘膜,引起嘔心、嘔吐等症狀。這些症狀通常很難用藥物去控制。甚至有些人會以持續性打嗝來顯現。5.電解質不平衡:腎臟對於血液中的酸鹼值調控非常重要,它的功能主要是可以排除體內的氫離子(酸性物質),以及回收碳酸氫根(鹼性物質),達到酸鹼平衡。腎臟出問題後會造成代謝性酸血症而影響全身器官功能。同時腎臟是人體主要排除鉀離子的器官,用以維持穩定的血鉀濃度,腎衰竭後病人可能就會產生高血鉀的症狀,造成嚴重的心律不整、進而致死。6.內分泌失調:主要以紅血球生成素(EPO)不足所致之貧血及維他命D不足所致之骨病變為表現。隨著時間的進展,鈣磷不平衡所誘發的次發性副甲狀腺高能症也會漸漸顯露。關於洗腎的健保適應症由於上節討論到洗腎的重要性,因此以下列出目前台灣健保對於洗腎的給付標準:可以分為絕對適應症以及相對適應症,供民眾參考。1.絕對適應症:腎絲球過濾率8 mg/dl,且伴有任何一種併發症發生者為洗腎的適應症。二、「洗腎」怎麼做藥物治療接受透析療法的病人,除了需要定時接受透析外,還要補充因「透析流失」或是腎衰竭後無法合成的營養素,因此以下介紹病人常見的藥物治療:1.葉酸、B群:維生素可以分為脂溶性、水溶性。洗腎病人容易流失「水溶性」維生素,即使平時在飲食上可以補充,然而在洗腎後會流失部分。因此在「洗腎後」需要在根據醫師開立的劑量補充葉酸、B群這類水溶性維生素。另葉酸及B群為造血所需之輔酶,對腎性貧血亦有幫助。2.磷結合劑:當血中的磷濃度過高時,可以服用磷結合劑。其可以在腸道與磷結合,減少磷在腸胃道的吸收。3.維生素D:維生素D是一種脂溶性維生素,人體可以經由飲食或是皮膚陽光照射後合成。但是需要經過腎臟的活化才能發揮其調控血鈣的機能。洗腎病患須視情況使用活性維生素D (Calcitriol),常用於治療副甲狀腺亢進。4.紅血球生成素(EPO):腎臟的皮質細胞會分泌紅血球生成素,可以促進紅血球前驅細胞持續分化為成熟的紅血球細胞。因此腎衰竭病人必須適時注射EPO,以預防貧血病增加體力與活動力。5.鐵劑與軟便劑:鐵為造血的原料,腎衰竭患者因飲食限制常會缺乏。適度補充可改善貧血情形。體內的鉀離子約10%從腸胃道排出,對於腎衰竭病患保持腸胃道暢通以維持排鉀功能甚為重要。因為腎臟失去過濾、排除廢物的功能,因此必須借用外力排除腎臟無力排除累積的毒素與水分。常見可以分為「腹膜透析」或是「血液透析」兩種。血液透析→「洗血」進行血液透析的病患必須至專門的醫療院所進行透析治療,每週需進行2-3次,一次耗時大約4-5小時。需要注意的是,血液透析治療前需要先建立「血管通路」。血液透析經由血管通路將血液引流出體外進入人工腎臟,透析機由幫浦(pump)提供動力帶動血液流動並導入內含透析膜的人工腎臟(dialyzer)進行透析同時與透析液進行擴散作用交換物質。過程中會注入抗凝血劑避免血液凝固,最後治療完成的乾淨血液再經由血管通路回到體內。長期洗腎的病人需要有一個透析血管通路連結到透析機的透析管路,依功能可以分為暫時性以及永久性兩種。1.暫時性:一般來說血管通路是建立在靜脈上。但是正常人體四肢的靜脈並不適合承受反覆插針的動作,且無法提供透析機所需的血液流量,因此必須要利用外科的方式施行動靜脈吻合手術,讓靜脈逐漸「動脈化」以符合治療所需。術後至血管成熟可供治療使用需要花上二到三個月的時間。然而有時候臨時需要緊急透析治療的病人,沒有時間去「養血管」,必須建立臨時性的管路。雙腔靜脈導管就屬於此類。通常取用頸部或腹股溝的靜脈,因為其接近中央靜脈所以血流量較大足夠供透析機進行治療。因為是暫時性的透析管路,因此留置時間大約為3-4週。雙腔靜脈導管因為設計的關係,血液進出口很接近,偶有再循環的問題因此血液透析效率稍差。2.永久性:有別於暫時性的血管通路,外科醫師利用手術方式將動脈直接接到靜脈形成透析用的人工廔管,成熟快的話需要花4-6週左右。常見的永久性動靜脈人工廔管 (AVF, arterio-venous fistula) ,外科醫師通常會使用前臂的橈動脈以及頭靜脈來建立,或使用病人肘部適合的血管。當血管太細太小時,亦可以利用人工血管(arterio-venous graft)將動靜脈橋接連接起來。使用這類型的血管通路優點在於併發症較少、可供長期使用。不過建立血管通路後,還是需要注意是否有阻塞現象。因此每次洗腎前醫師都會藉由聽診、觸診等檢查,甚至是另外安排廔管超音波來檢視廔管健康狀況。若能提早發現阻塞狀況並加以處理,可以減少再重建的機會並延長使用期限。血液透析優點血液透析需要在專業醫療院所,由醫護執行,家中雖不用準備洗腎設備,但一般照護知識也是要具備。因此血液透析較適合自我照顧能力差的長者或是獨居老人,可送至醫療院所執行較為安全。另外,血液透析還適合一些腎功能突然變差的病患,幫助病患暫時性度過腎功能衰竭的時期,同時針對病因進行治療。血液透析缺點因為病患家中沒有設備,因此進行血液透析的病患對院所的依賴程度較高。而在將血液引出運送至體外進行透析的過程中也會增加血液感染的風險,在現在傳染病大流行的時期到院更可能會增加染疫風險。另外血液透析的病患洗腎結束後,可能會經歷急遽的血壓變化,血壓可能降低,因此會有身體不適的表現;而營養素也有部份隨著洗腎而流失,病人也會感到疲憊。因為不是天天洗腎,在沒有去洗腎的日子,病人需要嚴格控制飲食:包含鹽份、鉀離子、水分、等食物中磷的攝取都必須設定限制量。而因為洗腎中有大量體液被暫時移除至體外,長期下來對心血管系統有不良影響[3],也可能加速腎功能惡化至無尿階段。腹膜透析→「洗肚子」與血液透析一樣需要用外科方式建立透析管路,不過這個透析管路是永久性,且是直接植入在腹腔內。腹膜透析需要定時灌入透析液,利用人體的腹膜當作天然的透析膜,將體內多餘的水分、毒素洗出,一段時間後再將腹膜液排出。腹膜透析的模式彈性且多變,常見的可以兩種方式代表,一是連續可活動式腹膜透析(CAPD),另一種則是全自動腹膜透析(APD)。前者一天需要更換腹膜透析液3至4次,每次的滯留時間及容量依醫師處方決定。引出腹膜透析液後需要再灌入新的透析液,操作過程熟練的話一次平均約需要30分鐘左右的時間。而全自動腹膜透析,則適合無法頻繁更換腹膜液的病人。接上全自動腹膜透析機後,機器會自動進行換液的動作,通常病人會在夜間就寢前接機使用,一覺醒來後只需將自身腹膜管路與機器管路分離即可。此項較適合白天有上班需求的病患使用。相較於血液透析需要專業人員操作,腹膜透析病人以及家屬可以自行學習無菌操作技術和換液方式。另外,不需配合醫療院所時間,可以自行安排洗腎時間以及作息,時間安排較有彈性。不過,一個月還是需要安排1-2次的回診定期追蹤。腹膜透析優點腹膜透析因爲不需要將體液大量抽離身體,因此較為溫和,病人的血壓變化並不會太大。另外腹膜透析較能保有殘存的腎臟功能。同時不必依賴醫療院所,且花費相對較血液透析為低。[4]腹膜透析缺點腹膜透析會利用腹膜,因此病人若是曾經有過腹部手術就較不適合,因爲腹腔手術可能會使有效的腹膜減少或是腹膜沾黏,降低腹膜透析的可行性。因為透析液需要有較高的滲透壓形成梯度才能把多餘的水份吸出來,因此透析液內會添加葡萄糖形成高張溶液。不過葡萄糖雖然對人體無害,卻會被腹膜吸收,因此對於糖尿病患者而言,運用腹膜透析需要更嚴謹監控血糖變化。另外,如果無菌技術操作不當,有一定的機率造成危險的細菌性腹膜炎,若是病患有嚴重腹痛合併管路出現混濁狀分泌物,就要盡快就醫接受抗生素治療。三、除了透析治療腎臟移植末期腎臟病患欲完全擺脫透析療法,幾乎只有腎臟移植一途能達到。腎臟移植後,病人的腎功能指數可以恢復正常,但因為是異體移植,病人需要終身服用免疫抑制劑。目前移植後臨床上常使用的療法主要是以免疫抑制劑搭配類固醇使用,再依病患耐受性及移植體反應來調整。腎臟移植雖然可以說是最接近根治的治療方法,然而病人得忍受長時間服藥,還有常見的副作用如骨髓抑制、白血球低下所造成的免疫系統缺口,以及免疫抑制劑各自惱人的副作用(肝毒性、腎毒性等等)。又國內捐贈腎臟的數目不多,腎源缺乏下,每年末期腎病的病患能接受腎臟移植的個案數也不多。另外國外雖有植入型機械人工腎臟這項技術發展中,惜尚未普及與成熟,相關研究亦在進行中,因此臨床上目前暫無使用機會。做法怎麼選擇當民眾有機會也決定要接受腎臟移植時,可以善用醫病共享決策(SDM, Shared Decision Making):醫病共同分享治療經驗與需求(Share),一同面對問題提出各種方案(Decision),在病人全盤了解病況以及目前可用方案後由病人做出最終選擇(Making)。因此面對慢性腎病,可以與您的主治醫師詳細討論後進行治療,切勿自行道聽途說,使用違法方式、器具做治療反而延誤病情。四、結語不管是慢性腎病初期或是準備接受透析療法的末期腎病民眾,平時都應該注意腎臟的保養,調整生活方式:多喝水並且不憋尿、盡量清淡飲食並減少攝取加工食品、培養適度運動習慣、注意用藥安全不吃來路不明的藥物,並且固定回診追蹤、治療,延緩病程進展。而腎病變高危險族群,如:三高與代謝症候群的病人,則可以透過定期檢查腎功能,在早期病變時即時調整,逆轉腎病病程。就算真的不幸進入末期腎病變而需要洗腎,也能提早了解各式治療方法後,與主治醫師討論後決定最佳的治療方式。 參考資料:1.Andrassy, K. M. (2013). Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney international, 84(3), 622-623.2.Chen, P. Y., Liu, Y. L., Lai, S. H., & Lo, C. H. (2014). Drug Induced Breast Abnormality. 藥學雜誌 , 30(4).3.FHN Trial Group. (2010). In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. New England Journal of Medicine, 363(24), 2287-2300.4.Jaar, B. G., & Gimenez, L. F. (2018). Dialysis modality survival comparison: time to end the debate, it’sa tie. American Journal of Kidney Diseases , 71(3), 309-311.【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【楊洵醫師】腹膜透析就比較高大上?血液透析感染風險高?腎臟內科醫師親解釋透析模式差異(上)、【楊洵醫師】腹膜透析就比較高大上?血液透析感染風險高?腎臟內科醫師親解釋透析模式差異(下)】
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2023-01-27 焦點.元氣新聞
50多歲男子除夕凌晨腦溢血,家屬大愛全器官捐贈造福20人!逾百醫護犧牲年假趕回幫忙
50多歲林姓男子除夕凌晨腦溢血,狀況不樂觀,家屬大愛決定全器官捐贈,台中榮總逾百名醫護犧牲年假,甚至有醫師放下年夜飯,遠從屏東開夜車趕回,搶在黃金時間完成肝臟、心臟、腎臟移植手術以及眼角膜、皮膚組織捐贈,讓男子的遺愛造福至少20名病人。50多歲男子除夕凌晨腦溢血林姓男子在1月21日除夕凌晨因身體不適送雲林台大分院急救,但病情急轉下,送醫途中意識昏迷,到院檢查後發現小腦出血併廣泛腦室出血且壓迫腦幹,家屬聽醫師解釋後,決定化小愛為大愛,捐出男子全身可用器官。逾百醫護犧牲年假趕回幫忙外科部主任周佳滿說,除夕當晚10時,她還在休假就接到電話,立即召回移植團隊成員,包括器捐協調師聯繫協調適合受贈者、社工師,4間手術室需要重症部、神經醫學部、免疫風濕科、腎臟科、心臟外科、一般外科、泌尿外科、整形外科、眼科部及麻醉部等逾百名醫護,當晚全數趕回醫院。林姓男子經2次腦死判定確認,在大年初二上午10時開始全器官捐贈手術,台中榮總多名部科主任坐鎮4間手術室同步器官移植,動員逾百名醫護團隊分秒必爭,接連交棒直至初三凌晨,並和中山醫學大學附設醫院醫療團隊合作,先後完成肝臟、心臟、腎臟移植手術以及眼角膜、皮膚組織捐贈,林姓男子的大愛,也讓20個家庭重獲新生。周佳滿說,過年期間醫護團隊接獲任務後全趕回來幫忙,最遠是楊姓泌尿科醫師除夕夜已休假返回屏東老家,接到電話立即開夜車衝回台中;麻醉部主任沈靜慧在南投集集接到電話,也是二話不說銷假上班,整形外科賴姓醫師也是休假從台南趕回,讓她很感動。
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2022-12-25 醫療.泌尿腎臟
健保大數據/洗腎人口從7.1萬成長到9.6萬 李伯璋:應延緩腎臟病惡化、創造腎臟移植機會
多虧健保制度,台灣的透析病人不再因洗腎而傾家蕩產,但透析人數及醫療費用逐年成長,在眾多慢性病當中名列前茅,無疑是健保財務的一大壓力源。今天的聰明就醫╳健保大數據,深入剖析台灣洗腎人口的輪廓、洗腎品質、相關花費等,也提醒您控制好慢性病,延緩腎功能惡化,才是避免洗腎之道。腎臟移植權威、健保署長李伯璋表示,慢性腎病的自然病程就是會逐漸走向末期,在還沒有健保的年代,洗腎一年的代價就是一棟房子。現在有健保可以支持病人透析,但更要努力避免患者進入透析階段,除了在源頭防治腎病、控制病程,也要更努力推廣腎臟移植。腎臟移植的5年存活率高於透析,整體醫療費用只有透析的一半,可說是對病人好,也對健保好。腎臟移植5年存活率90%,遠高於透析病人的56.2%。李伯璋表示,現在透析的醫療費用都是健保支出,病人又愈來愈多,財務負擔沉重,100年到110年,持續透析超過3個月的「長期透析」人數從7.1萬成長到9.6萬人;由於高比率的長期透析病人同時有糖尿病或心血管疾病等共病,平均每人每年醫療費用也從68.1萬點成長到74.1萬點。李伯璋指出,透析病人5年存活率約56.2%,反觀腎臟移植,5年存活率90%,平均每人每年醫療費用36萬點,只有透析的一半不到。可惜目前移植件數少,每年遺愛人間的大愛腎臟移植最多200多例,來自親友的活體腎臟更少,每年只有100多例,根據器捐中心統計,今年只有158人完成腎臟移植,還有8,063人在等待。不需摘除原本腎臟,血型或抗原抗體不符,也有機會移植成功。有別於其他器官移植,腎臟移植通常不需要摘除病人原本的腎臟。李伯璋說,除非有嚴重泌尿道感染、嚴重高血壓等問題,才需要摘除腎臟,大部分病人都是直接把新腎臟接上去,等於有三顆腎臟,要是排斥,還可以再移植第四顆。李伯璋表示,移植技術日益精進,血型或抗原抗體不符,也有機會移植成功。移植後定期回診、按時吃藥、好好照顧自己,還可以度過10年、20年,甚至30年不需要透析的日子,維持很好的生活品質,可以等到連移植的腎臟都逐漸失去功能,再考慮接受透析。避免腎毒性藥物危害腎友,雲端藥歷主動提醒。「站在病人最大利益的立場,一定努力去創造腎臟移植的機會。」李伯璋表示,目前在末期腎病前,病人的照護與衛教計畫中,如果團隊成功衛教病人並移植成功,就獲得額外獎勵金,目前正在研議調整進入透析的流程,在透析前增加一道「腎臟移植諮詢」的程序,讓每個病人在進入透析前都充分瞭解移植這個選項,健保也會編列諮詢費,給提供諮詢的移植外科醫師。在更源頭的腎病防治和延緩病程,健保署也做了許多努力。在醫師開立處方這一端,健保署讓雲端藥歷會主動提醒醫師,避免處方有腎毒性的藥物給中重度慢性腎病病患、主動提醒非類固醇抗發炎用藥(NSAIDs)近期使用情形。此外,健保署分析109年新透析病人前一年非類固醇抗發炎用藥情況發現,3個月內用藥天數超過30天的病人,會提早4個月進入洗腎階段。今年2月起,針對3到5期慢性腎病的病患,如果醫師處方NSAIDs超過一定天數,也會跳出提醒。腎友常見糖尿病和高血脂,應善用健康存摺自我管理。李伯璋表示,大部分慢性腎病病人同時有三高,最常見就是糖尿病和高血脂,不少人也有慢性肝炎。病人對於自己有哪些慢性病、該怎麼照顧,都要有概念,才能與醫師好好合作,延後不得不走入透析的時間。為了提升病人健康識能,健保署「健保快易通App」的「健康存摺」不只能看到血糖、血脂等各項檢驗報告,還有糖尿病追蹤、慢性腎病追蹤、BC肝炎追蹤等主題,可以一次看到該疾病相關檢查結果,點選檢查項目,就會跳出衛教訊息,立刻讓人理解數值的意義、自己應採取的行動。曾經在臨床第一線為無數病人移植腎臟,看著病人重獲新生,李伯璋感嘆,醫師不需要看很多病人,重點是要用心照顧病人,把用於非必要醫療行為的時間省下來,用來好好衛教病人,教病人照顧自己,這就是醫病關係和醫學倫理的珍貴所在。健保署的責任就是持續想方設法、改良制度,給予這些用心守護病人的醫療團隊更合理的給付,讓醫療行為回歸初衷,那就是謀求病人的最大利益。【延伸閱讀】嚴重腎衰竭每天洗腎,「五福星」港星吳耀漢逝!腎臟病5症狀,小便有泡沫就是「泡泡尿」嗎?