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重大醫療疏失…台大爆洗腎接錯管路

2018-06-24 16:07聯合報 記者李樹人/台北報導

台大醫院爆發洗腎管路接錯事件,六名在加護病房洗腎的病患受到影響,其中一人死亡,院...
台大醫院爆發洗腎管路接錯事件,六名在加護病房洗腎的病患受到影響,其中一人死亡,院方公開認錯道歉,但認為死亡原因與接錯管線之間並無直接因果關係。 記者杜建重/攝影
台灣醫界龍頭台大醫院,五月廿五日爆發國內罕見的血液透析管路接錯的重大醫療疏失,共有六名加護病房洗腎患者受到影響,其中一人在事件發生後幾天內死亡,院方初步研判,死亡原因與接錯管路之間應無直接因果關係,但已懲處失職人員,並向病人及家屬致歉,深切檢討。

台大低調致歉 懲處失職人員

面對重大危機事件,台大醫院異常低調,未開記者會,僅發布新聞稿,「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善,針對本案在第一時間即已確實完成檢討,並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明,表達歉意;然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係,亦會秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。」

「至於病人後續情況,會由專業醫療團隊持續觀察及照顧,給予最好的醫療照顧,因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明,尚請諒察。本院設有發言人,未獲授權之相關人員均不能代表台大醫院發言。最後本院再次向病人及家屬致歉,本院亦會深切檢討。」

逆滲透水接到自來水管路

一名台大高層透露,這起事件發生在五月廿五日,地點在台大醫院加護病房,床位醫護人員接錯了洗腎機器管路,原本應該要接上逆滲透水(RO)管路的孔洞,卻接到自來水管路,波及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡,因時間點過於巧合,引發家屬質疑。

台大醫院加護病房洗腎接錯管線,院方坦承疏失,向家屬表達歉意,將深刻檢討;圖中人物...
台大醫院加護病房洗腎接錯管線,院方坦承疏失,向家屬表達歉意,將深刻檢討;圖中人物與此事件無關。 本報資料照片

據了解,醫護人員在發現插錯管線後,立刻請示醫師,迅速處理,更換透析液,但六名加護病房患者中,有人發燒,原因是否與管線錯置有關,無從查證,一人則在事發後幾天不幸死亡。

這位台大高層表示,院內初步研判,該名重症患者死亡與血液透析管線錯置之間,並無明顯的因果關係,而與該病人原先的重症有關,不過,自家護理人員錯在先,醫院在第一時間坦承疏失,主動告知病人及家屬,並多次開會檢討,加強管理,懲處失職人員。

標示不明?「犯了不該犯的錯」

該醫師分析,雖然醫護人員接錯管線,但透析機器還有最後一道保護措施「透析膜」,從臨床來看,接錯管線,雖可能讓內毒素跑進洗腎患者體內,但濃度有限,不見得會產生立即性傷害,但接錯管線確實不該發生,必須檢討。

為何會接錯管線?該名台大高層表示,應與血液透析機器管路接孔處的標示不明有關,一時疏忽,犯了不該犯的錯。

洗腎
血液透析
醫療糾紛

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